Диссертация (1335942)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ"РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА"МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиЗахарова Елена АлександровнаГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКАЯЭФФЕКТИВНОСТЬ ИЗОЛИРОВАННОГО УДАЛЕНИЯВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ПРИТОКОВ С СОХРАНЕНИЕМНЕДОСТАТОЧНОГО СТВОЛА БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ14.01.17 - хирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., проф. И.А. ЗолотухинМосква, 2016 г.2СОДЕРЖАНИЕВведение………………………………………… ……………………..…….4Глава 1. Стратегические подходы к хирургическому лечениюварикозной болезни (обзор литературы) …………………..….……..131.1.Вмешательства с удалением несостоятельного стволамагистральной подкожной вены………………….………….............141.2.Вмешательства с термической облитерацией несостоятельногоствола магистральной подкожной вены………….………….……...191.3.Вмешательстваснетермическойоблитерациействоланесостоятельного ствола магистральной подкожной вены………..221.4.Хирургические пособия с сохранением несостоятельного стволамагистральной подкожной вены……………………………………..24Глава 2.
Общая характеристика клинических наблюдений и методовисследования……………………..…………………………….…………...342.1. Дизайн, критерии включения и исключения……………………….....342.2. Клинический осмотр…………………………………….………...........362.3. Ультразвуковое исследование……………………………………….....362.4. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование…...382.5. Хирургическое вмешательство………………………………...............392.6.
Критерии оценки……………………………………………………..…412.7. Статистический анализ…………………………………………….…...41Глава 3. Гемодинамическое влияние и клиническая эффективностьудаления изолированного удаления варикозно-расширенныхпритоков……………………………………………………………………433.1. Осложнения изолированной минифлебэктомии……………………...443.2. Гемодинамические и морфометрические изменения в стволе большойподкожной вены после удаления притоков……………………………......453.3. Клиническая эффективность изолированного удаления варикознорасширенных притоков………………………………………..…………….543Глава 4. Факторы риска сохранения рефлюкса и рецидиваварикозной болезни после изолированного удаления притоков…....584.1.
Факторы риска сохранения патологического рефлюкса в неудалённомстволе БПВ…………………………………………………………………...584.2. Факторы риска рецидива варикозной болезни………………………..62ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………….............66ВЫВОДЫ……………………………………………………………………76ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………78СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...........794ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыУдаление или облитерация несостоятельного ствола магистральнойподкожной у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей напротяжении многих десятилетий представляет собой обязательныйкомпонент любого инвазивного лечения [7, 4, 19]. Ликвидация стволовогорефлюксавходитвсоставкомбинированногохирургическоговмешательства, включающего также удаление варикозно расширенныхпритоков и, по показаниям, диссекцию перфорантных вен [2, 5, 8]. Этотстандартный, широко признанный во всем мире подход, основан натрадиционном объяснении этапов развития болезни, сформированномеще в начале и середине XX века [1, 6, 11, 28].
Общепринятый взгляд напоследовательность этапов развития варикозной болезни гласит, что вподавляющем большинстве случаев начало заболевания связано сформированием рефлюкса в магистральных подкожных венах, чтовызываеттрансформациюихпритоковипоявлениевидимоговарикозного расширения вен. В литературе такая предполагаемаяпоследовательностьпроисходящихпатологическихпроцессоввповерхностных венах получила название нисходящей теории развитияварикозной болезни [13, 41, 63].Вместе с тем, накопление практического опыта и, прежде всего,появление возможности проводить оценку венозного кровотока вреальномвремениспомощьюультразвуковогодуплексногосканирования, которое стало широко доступным начиная с 90-х годовпрошлоговека,способствовалипереоценкемногих,казавшихсянезыблемыми, гемодинамических и морфологических постулатов.
Вчастности, одним из следствий всестороннего изучения заболевания и5пересмотра концепций развития варикозной болезни, стало появлениевосходящей теории ее патогенеза [62, 63, 81]. Она предполагает, что, покрайней мере, во многих случаях первым этапом развития болезнислужит не рефлюкс в большой или малой подкожных венах, а варикознаятрансформация и расширение их притоков. Дилатация притоков приводитк тому, что в диастолу мышечно-венозной помпы голени давление в нихстановится выше относительно давления в опорожненных во времясистолы глубоких венах голени.
В результате, кровь устремляется поперфорантным венам вглубь из расширенных притоков, вызывая, в своюочередь относительное понижение давления в них в сравнении срасположенным проксимальнее притоков стволом. Тем самым, создаютсягемодинамические условия для движения крови по магистральномустволу не вверх, к соустью, а вниз, к расширенному притоку. Такимобразом, рефлюкс в стволах подкожных вен возникает в результатеварикозного расширения их притоков и должен рассматриваться, каквторичный феномен. Это, в свою очередь, означает, что, будучиследствием, он может исчезнуть при устранении причины, т.е. послепроведения изолированного удаления варикозно расширенных притоков ссохранением недостаточного ствола.Это невозможное с точки зрения классической, нисходящей, теориипатогенеза явление было, тем не менее, объективно подтвержденоданными ряда исследований [13, 63, 82].
Рефлюкс действительно исчезали ствол возвращался к фактически нормальному состоянию, вновьдренируя кровь в проксимальном направлении. Вместе с тем, тактическийподход,основанныйнасохранениинесостоятельногостволамагистральной подкожной вены, несмотря на достаточно долгий срок,прошедшийсэффективности,моментапубликациипо-прежнемуимеетпервыхмалоесообщенийчислооегосторонников.6Восходящая теория и ее практическое следствие, выражающееся ввозможности и даже необходимости сохранения несостоятельного ствола,вступает в полное противоречие со сложившимися в международном и вроссийском научном сообществе представлениями, которые закрепленывомногихклассическихтрудахисовременныхклиническихрекомендациях.
Противники данного хирургического подхода указываютнетолькополучаемыхнаотсутствиедоказательствмаксимальногоуровня,в рандомизированных исследованиях, но также наотсутствие точных показаний к такому вмешательству и невозможностиего выполнения у многих пациентов с варикозной болезнью.С другой стороны, современные тенденции развития хирургиипредполагают максимальное снижение травматичности инвазивноголечебного воздействия при, как минимум, сохранении, а в идеальномслучае-повышенииегоэффективности.Этопозволяетинтенсифицировать специализированную и, что уже стало очевидным внастоящеевремяфактом,дорогостоящуюпомощь,ускоривреабилитацию пациентов. С этих позиций изолированное удалениеварикозноизмененныхпритоковвыглядиточеньперспективнымвмешательством, поскольку полностью соответствует данной тенденции.Сокращение объема операции снижает риск осложнений, уменьшениеоперационной травмы обеспечивает быстрое возвращение пациента кпривычной жизни.
При этом происходит восстановление нормальныхпараметров кровотока в оставшемся неудаленном магистральном сосуде,что позволяет называть обсуждаемый подход веносохраняющим. Т.о.,изучениегемодинамическихминифлебэктомии, ееклиническихпоследствийрезультатовизолированнойипоискточныхпоказаний к вмешательству представляют собой актуальную научнуюзадачу. Решение этой задачи позволит существенно изменить имеющиеся7научные представления о патогенезе одного из самых распространенныхсосудистых заболеваний и обеспечить повышение эффективностихирургической помощи при нем.В связи с этим целями настоящей работы мы определили детальноеизучение гемодинамических изменений в сохраненном несостоятельноммагистральной стволе и определение клинической эффективностиизолированного удаления расширенных притоков у пациентов сварикозной болезнью.Для достижения поставленных целей мы планировали решитьследующие задачи:1.
Определить, исчезает ли патологический рефлюкс крови в исходнонесостоятельной магистральной подкожной вене после удаленияее расширенных притоков;2. Оценить изменения диаметра магистральной подкожной веныпосле удаления ее расширенных притоков;3. Определить частоту рецидивов варикозной болезни в ближайшеми среднесрочном периоде наблюдения после изолированногоудаления варикозной расширенных притоков;4.
Провести поиск факторов, способствующих и препятствующихполучению благоприятных гемодинамических и клиническихрезультатов.Научная новизнаВпервые детально исследована судьба патологического венозногорефлюкса в несостоятельном стволе большой подкожной вены напротяжении года после удаления ее варикозно расширенных притоков. Врезультатеполученыобъективныеподтверждения,того,чтовбольшинстве случаев рефлюкс крови по магистральному стволу исчезает8в ближайшем периоде после операции и в течение последующего года нерецидивируетвбольшинствеслучаев.Полученыдоказательствавозвращения считавшей патологически и необратимо измененной вены ксвоему нормальному состоянию и включения ее вновь в естественныйпуть оттока крови.Подробно изучены изменения диаметра ствола большой подкожнойвенынапротяженииближайшегогодапослеизолированнойминифлебэктомии и установлено, что происходит значимое сокращениекалибра ствола подкожной вены вне зависимости от того, произошлоисчезновение рефлюкса или он сохранился.Получены доказательства состоятельности восходящей теориипатогенезаварикознойболезни,основанныенаанализегемодинамических и морфометрических изменений в магистральнойподкожнойвене,наступающихпослеудаленияееварикознорасширенных притоков.Установлена клиническая эффективность изолированного удаленияварикозно расширенных притоков несостоятельной большой подкожнойвены и показано, что в абсолютном большинстве случаев рецидивзаболевания не развивается.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
