Диссертация (1335899), страница 8
Текст из файла (страница 8)
ТакназываемаяМультицентроваяГруппапоизучениюСевофлюранавамбулаторной практике (The Sevoflurane Multicenter Ambulatory Group)проводила сравнение профиля пробуждения двух ингаляционных анестетиков инашла, что пациенты, у которых поддержание анестезии проводилосьсевофлюраном, имели лучшие показатели психомоторных тестов через часпосле операции, чем пациенты, у которых применялся изофлюран (Philip B.K.,Kallar S.K., Bogetz M.S., et al., 1996).Методология результатов, представленных выше, нуждается в некоторыхпояснениях. Большинство тестов, используемых для оценки выраженностиПОКД, имеют значительные ограничения, которые влияют на окончательнуюоценку степени когнитивных нарушений, диагностируемых у пациентов.
Внекоторых тестах, применяемых в указанных исследованиях (DSST, MMSE),имеется возможность “выучить” правильные ответы. Это – так называемый“Эффект практики”, который задокументирован в ряде исследований (Galasko40D., Abramson I., Corey-Bloom J., et al., 1993; Matarazzo J.D., Herman D.O., 1884;Rasmussen L.S., Larsen K., Houx P., et al., 2001) Пациенты, которые способныадаптировать таким образом тест показывают более высокие показатели, чемобъективно можно предположить. Другие причины, способные искажатьрезультаты и увеличивать вариабельность, связаны с персоналом, проводящимтесты, времени суток, обстановки, где проводился тест и др. (Rasmussen L.S.,Larsen K., Houx P., et al., 2001) Следовательно, большую надежностьпредполагают множественные тесты (Moller J.T., Cluitmans P., Rasmussen L.S.,et al., 1998), по сравнению с одним единственным вариантом, как это имеломесто в некоторых исследованиях (Rohm K.D., Piper S.N., Suttner S.
at al., 2006;Chen X., Zhao M., White P.F., et al., 2001; Larsen B., Seitz A, Larsen R., 2000;Wrigley S.R., Fairfield J.E., Jones R.M., et al., 1991)Но и такой подход имеет определенные ограничения. Результаты ISPOCDуказывают,чтостепеньотклонений,обнаруживаемаявпопуляцииувеличивается по мере увеличения параметров теста. На пример, когдаиспользуется только один параметр отклонения составляют 0.6%, в то время,как при использовании теста с 5 параметрами отклонения составляют 29% всехпациентов, у которых диагностируется ПОКД (Rasmussen L.S., Larsen K., HouxP., et al., 2001). Таким образом, по мере увеличения количества используемыхпараметров, растет вероятность идентифицирования хотя бы 1 нарушения измногих диагностируемых отклонений.
Заключение, сделанное по этой частиобзора, в отношении «оптимального анестетика», имеющего минимумпоследствий в плане развития ПОКД, должно приниматься с определеннымипредосторожностями.Необходимо отметить, что во многих исследованиях предполагаетсяразвитие ПОКД не тольков следствие анестезии, а также операционногостресса и других факторов.
Боле того, методы, с помощью которых авторыпроводили свои исследования в значительной степени варьируют, чтозатрудняет подведение доказательной базы:411. Глубина вводного наркоза, а также поддержания анестезии могли иметьдостаточное влияние на профиль пробуждения (Farag E., Chelune G., SchubertA., et al., 2006). В некоторых работах использовался биспектральный индекс (1Rohm K.D., Piper S.N., Suttner S. at al., 2006 2 Chen X., Zhao M., White P.F., et al.,2001) (BIS) для того, чтобы все группы были сопоставимы по данномукритерию.
Во многих исследованиях этот фактор не учитывался (Larsen B.,Seitz A, Larsen R., 2000; Apfelbaum J.L., Lichtor J.L., Lane B.S., et al., 1996;Wrigley S.R., Fairfield J.E., Jones R.M., et al., 1991; Nathanson M.H, Fredman B,Smith I, et al., 1995; Mahajan V.A., Chonghaile M.
Ni., Bokhari S.A., et al., 2007),что, следовательно, может ограничивать аккуратность и воспроизводимостьрезультатов этих исследований2. Недостаточность универсального подхода или общепринятых методикоценки ПОКД означает, что авторы используют тесты при оценке когнитивногостатуса в относительно разных условиях. Это означает, что «научноепредвидение» может доминировать над объективностью.
Тем не менее,экстенсивное применение DSST-теста указывает на его эффективность и,следовательно, может интерпретироваться как стандарт при комплекснойдиагностики когнитивного статуса (Larsen B., Seitz A, Larsen R., 2000;Nathanson M.H, Fredman B, Smith I, et al., 1995; Philip B.K., Kallar S.K., BogetzM.S., et al., 1996; Iohom G., Collins I., Murphy D., et al., 2001; Tsai S.K., Lee C,Kwan W.F., et al., 1992). Добавим, что в ряде исследований использовалисьдругие подходы. В частности, Maddox Wing тест (Apfelbaum J.L., Lichtor J.L.,Lane B.S., et al., 1996; Pollard B.J., Bryan A., Bennett D., et al., 1994), такназываемый малый ментальный оценочный тест (Mini mental state exam,MMSE) (Rohm K.D., Piper S.N., Suttner S.
at al., 2006; Chen X., Zhao M., WhiteP.F., et al., 2001; Mahajan V.A., Chonghaile M. Ni., Bokhari S.A., et al., 2007). Этообуславливает возможность того, что находки одного исследования, например,где применялся MMSE, не воспроизводимы при использовании болеечувствительных тестов. Таким образом, можно заключить, что в обозначенных42работахрезультатымогутбытьзависимыот применяемыхнаучныхинструментов в большей степени, чем от выбранных способов анестезии.3.Внутрииндивидуальныхисследованийметодикавводногонаркозаинтерпретировалась как константа, при этом в разных исследованиях этиметодики значительно различались, что могло вести к разным окончательнымрезультатам. Аналогично, остаточный эффект препаратов, используемых вкачествепремедикацииилиинтраоперационно,могизменятьпостоперационное восстановление у определенных пациентов 1 Rohm K.D.,(Gupta A., Stierer T., Zuckerman R.
et al., 2004).Еще один вопрос относительно диагностики ПОКД после общейанестезии остается открытым – имеют ли статистически значимые результатыпсихомоторных тестов реальное клиническое выражение? Этот вопрос означаетпотенциальную необходимость формального проведения оценки когнитивногостатуса и использование результатов в показаниях к выписке из стационара. Внастоящее время нет стандартной практики оценивать неврологическиефункции с помощью психомоторных тестов после общехирургическихпроцедур под общей анестезией.
Неврологические пробы в выше приведенныхисследованияхпродемонстрировали,чтонезависимоотиспользуемогоанестетика, в ближайшем послеоперационном периоде всегда имеютсянекоторые отклонения в когнитивном статусе. Более того, в этих жеисследованиях не отмечаются отличия между используемыми анестетиками втечение 1-го часа после операции, кроме как профиля пробуждения.
Различия вкогнитивном статусе имеются в диапазоне 60-180 минут. С нашей точки зренияпредставляетсяинтереснойрезидуальныхотклоненияхипотенциальновполезнойпсихомоторноминформацияпаттерневораннемпослеоперационном периоде, как возможных предвестниках более длительнойи клинически значимой ПОКД.Впостоперационныйпериоденеобходимоприниматьврасчетмногочисленные факторы, включая послеоперационную тошноту и рвоту,43анальгезию, время, проеденное в палате пробуждения и др. Преимущества илинедостатки рассмотренных выше анестетиков рассматривались исключительнос точки зрения ПОКД. Идеальный анестетик не должен не только иметьминимальныеневрологическиепрогнозируемыйпрофильпоследствия,пробуждения,ноиобеспечиватьстабильнуюгемодинамику,адекватные респираторные показатели и др.
Использование ингаляционныхагентов,которыеимеютнизкуюрастворимость и,поэтому,быстрееэлиминируются из организма, представляется, выгодно отличается с позицийминимизации ПОКД. Однако, обеспечивая минимальные неврологическиеотклонения, ингаляционные анестетики ассоциируются со значительнымриском развития послеоперационной тошноты и рвоты по сравнению спропофолом (Gupta A., Stierer T., Zuckerman R.
et al., 2004)Балансмеждупрогнозируемогопрепаратамипрофилядолженпробуждения,бытьнайденминимальныхсучетомневрологическихпоследствий и побочных эффектов. Нам видится, что из перечисленныхмоментов, в условиях современного экономического климата, скорейшаяпсихосоциальнаяадаптацияимеетприоритет.Впроанализированнойлитературе имеются статистические доказательства, что севофлюран идесфлюранвыглядятболееблагоприятновпланескорейшегопослеоперационного восстановления, по сравнению с изофлюраном ипропофолом.Заключая данный раздел, можно утверждать, что влияние общейанестезии и седации на когнитивный статус имеет явное клиническоевыражение и до настоящего времени недооценено. Проведя целенаправленныйпоиск, мы не нашли соответствующего сравнительного анализа рядаинтересующих нас агентов – дексмедетомидина, ксенона и мидозалама.
Поимеющемуся материалу можно сделать следующее обобщение: Ингаляционныеагентыимеютпреимуществовдостижениидооперационногоуровняментальных функций, однако необходимо учитывать их побочные эффекты.44Имеется необходимость в более детальной оценке послеоперационногоневрологическогостатусавкомплексесрутиннымифункционального восстановления после общей анестезии.45критериямиГлава 2. Клинический материал и методы исследования2.1 Дизайн исследованияДанное исследование являлось рандомизированным, контролируемым,одноцентровым. Дизайн разработан в соответствии с рекомендациямиCONSORT 2010 для исследований в параллельных группах и одобрен назаседании Этического Комитета ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр»Управления Делами Президента РФ.Исследование условно разделено на три этапа.
На первом этапе решалсявопрос включения (или исключения) пациента в исследование и рандомизацияпо группам. В соответствии с современными данными литературы наиболееуязвимыми в отношении манифестации ПОКД являются пациенты пожилого истарческого возраста. С целью сделать результаты нашего исследованиямаксимально демонстративными критерием включения являлся возрастпациента старше 60 лет, а также отсутствие психических и неврологическихрасстройств, которые могли бы осложнить интерпретацию результатов.На втором этапе в периоперационном собирался клинический материал.Использовалось одинаковое лабораторное оборудование и мониторинг системытранспорта кислорода (гемодинамика ипроводилисьограниченнымдыхательный паттерн).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
