Диссертация (1335899), страница 3
Текст из файла (страница 3)
2000) В исследованиевошли 336 пациентов старше 60 лет. Когнитивная функция оцениваласьнакануне операции, через 7, 98 и 532 дня после операции. В контрольнуюгруппу вошли 47 неоперированных добровольцев того же возраста. Через 1-2года после операции у 35 пациентов (10.4%) отмечались признаки когнитивнойдисфункции. Лишь трое из них (0.9%) имели ПОКД на всех этапахобследования. В контрольной группе когнитивная дисфункция через 1-2 годаотмечалась у 10.6% добровольцев.
Эти данные говорят за то, что причинойкогнитивных нарушений через 1-2 года после операции скорее являютсявозрастные изменения. Достоверно долгосрочная ПОКД отмечалась лишь у 1%пожилых пациентов.Canet и соавторы исследовали ПОКД после амбулаторных хирургическихопераций (Canet J, et al. 2003)].
Были обследованы 372 пациента старше 60 лет,амбулаторно перенесших небольшие хирургические операции под общейанестезией. Когнитивная функция оценивалась накануне операции, через 7дней и через 3 месяца после операции. На 7 сутки ПОКД отмечалась у 6.8%пациентов. Через 3 месяца признаки ПОКД были у 6.6% пациентов.16Обнаруженное снижение частоты ранней ПОКД (6.8% против 25.8%) упожилых пациентов после амбулаторных хирургических операций говорит впользу стратегии амбулаторной хирургии для данной возрастной группыпациентов.Rasmussen с соавторами проверяли гипотезу, что ПОКД после регионарнойанестезии встречается реже, чем после общей анестезии (Rasmussen LS, et al.2003).
Исследователи изучали изменения когнитивной функции у пациентовстарше 60 лет, перенесших некардиохирургическое оперативное вмешательствопод регионарной или общей анестезией. Когнитивная функция оцениваласьнакануне операции, через 7 дней и через 3 месяца после операции. Через 7 днейПОКД обнаружена у 37/188 пациентов (19.7%) после общей анестезии и у22/176 (12.5%) после регионарной анестезии. Через 3 месяца ПОКД отмечаласьу 25/175 пациентов (14.3%) после общей анестезии и у 23/165 (13.9%) послерегионарной анестезии. Столь незначительная разница в частоте ПОКД через 3месяца после регионарной и общей анестезии может свидетельствовать оботсутствии зависимости поздней ПОКД от общей анестезии. Регионарнаяанестезия достоверно снижает частоту ранней ПОКД.Johson с соавторами исследовали ПОКД среди пациентов среднеговозраста (Johnson T, et al.
2002). Авторы оценивали изменения когнитивнойфункции у пациентов 40-60 лет после некардиохирургических операций подобщей анестезией. На 7 сутки ПОКД отмечалась у 19.2% пациентов (4.0% - вконтрольной группе). Через 3 месяца ПОКД отмечалась у 6.2% пациентов (4.1%- в контрольной группе). Также была выявлена зависимость ранней ПОКД отпослеоперационного продленного эпидурального обезболивания и обнаруженаболее высокая частота ранней ПОКД у пациентов без эпидурального блока.Через 3 месяца 29% пациентов отмечали субъективные симптомы ПОКД, неподтверждавшиеся объективным нейрофизиологическим тестированием, новзаимосвязанные с депрессией. Ранняя ПОКД, возможно, взаимосвязана сосниженной активностью пациентов в раннем послеоперационном периоде.17Rasmussen и соавторы рассматривали в своей работе гипотезу озависимостиПОКДотпродленногодействияседативныхпрепаратов(Rasmussen LS, et al. 1999).
Изучалась связь между концентрацией диазепама иего активных метаболитов в крови пациентов и развитием ПОКД. Висследование вошли 35 пациентов старше 60 лет, перенесших абдоминальнуюоперацию под общей анестезией с применением диазепама. ПОКД былавыявлена у 17 пациентов (48.6%). Диазепам или десметилдиазепам былиобнаружены у 34 пациентов. ПОКД у пожилых пациентов не может бытьобъяснена бензодиазепинами, определяемыми в крови пациентов послеоперации.Значительное количество исследователей вне рамок ISPOCD изучалиразличныеаспектыПОКД.Ихрезультатынетолькодублировалимногочисленные выводы ISPOCD, но и имели отличия и даже противоречия.Ancelin и соавторы в своей работе поставили цель детально изучитьотрицательноевлияниеобщейанестезиинаразличныекомпонентыкогнитивной функции у пожилых пациентов (Ancelin ML, et al. 2001) Висследование были включены 140 пациентов старше 64 лет, перенесшихортопедические операции под общей анестезией.
Учитывались исходныекогнитивные расстройства, депрессивная симптоматика и изменения вежедневной активности пациента. Данное исследование обнаружило, что приПОКД после ортопедических операций под общей анестезией различныекомпоненты когнитивной функции страдают в разной степени. Чащепроявляются и дольше сохраняются нарушения долговременной памяти,ориентации в пространстве и языковых способностей. Реже страдаюткратковременнаяпамятьипсихомоторныенавыки.Вербальныеисемантические расстройства превалируют над слуховыми и зрительными.Нарушения когнитивной функции на 9 день после операции отмечались у 71%пациентов.
Через 3 месяца – у 56%. Столь высокий уровень ПОКД, возможно,объясняется использованием более чувствительных нейрофизиологических18методик и более узкими критериями исключения. К факторам риска ПОКДисследователи добавили наличие депрессивной симптоматики до операции ипредшествующие когнитивные расстройства.Kubitz с соавторами исследовали восстановление психомоторных функцийу пациентов старше 80 лет после ТВВА и сбалансированной анестезии приоперациях по поводу катаракты (Kubitz J., et al. 2001).
Восстановлениепсихомоторных функций оценивалось через 30 мин., 2 часа и 1 день послеоперативного вмешательства. Исследователи выявили незначительный дефицитпсихомоторных функций через 2 часа после общей анестезии и их полноевосстановление через 24 часа. Отсутствие признаков ПОКД через сутки послеоперации у пациентов в данном исследовании авторы связывают скратковременностью и малоинвазивностью оперативного вмешательства.Rohan и соавторы в своем исследовании вновь затрагивают проблемуПОКД в амбулаторной хирургии (Rohan D, et al. 2005). Оценивая влияниеразличных методик общей анестезии на частоту ранней ПОКД они такжерассматривали изменения плазменных концентраций маркеров нейрональногоповреждения (S-100b protein и Neuron-Specific Enolase).
В исследование вошли30 пациентов старше 65 лет, перенесших небольшие амбулаторные операции(цистоскопию или гистероскопию) под внутривенной (пропофол) илиингаляционной (севофлюран) анестезией. Нейрофизиологическое тестированиеи измерение плазменной концентрации S-100b protein и NSE проводились через24 часа после операции. ПОКД отмечалась у 7/15 пациентов (47%) получавшихпропофол и у 7/15 пациентов (47%) получавших севофлюран. После операцийуровни S-100b protein и NSE достоверно отличались от предоперационных, нокорреляции между этими изменениями и видом анестезии не обнаружено. Доэтогоисследованияразныеавторыизучалиизмененияплазменныхконцентраций таких маркеров нейронального повреждения как S-100b protein иNeuron-Specific Enolase после различных хирургических вмешательств, с19противоречивыми результатами (Rasmussen LS, et al. 2000; Ishida K, et al.
2003;Rasmussen LS, et al. 2002; Linstedt U, et al. 2002)Много противоречий имеется в оценке влияния различных методиклечения послеоперационной боли на частоту ПОКД. Ряд исследованийотрицает влияние эпидуральной аналгезии на когнитивную функцию (Asbjorn J,et al. 1989, Riis J, et al.
1983). Другие демонстрируют отсутствие различий вчастоте ПОКД на фоне эпидуральной аналгезии или системной опиоиднойаналгезии (Sharrock NE, et al. 1994, Williams-Russo P, et al. 1995). Третьисообщают об улучшении когнитивной функции на фоне послеоперационногоэпидурального обезболивания низкими дозами бупивакаина и морфина (MannC, et al. 2000).В отечественной литературе проблеме ПОКД уделяется гораздо меньшевнимания. Исаев и соавторы в своей работе исследовали развитие ПОКД умолодых пациентов (пограничников срочной службы) (Исаев С.В., ЛихванцевВ.В., Кичин В.В., 2004). В исследование вошли 532 пациента 19 лет, которымбыла выполнена аппендэктомия под комбинированной общей анестезией наоснове кетамина, дроперидола, седуксена и фентанила (n=97), ингаляционнойанестезией изофлюраном (n=125), ТВВА на основе пропофола и фентанила(n=117) и каудально-эпидуральной анестезии лидокаином (n=103).
В группусравнения вошли пациенты, проходившие стационарное лечение по поводуочаговой пневмонией со сравнимыми сроками госпитализации (n=90).Предоперационная оценка когнитивной функции не проводилась из-заургентности оперативного вмешательства. Когнитивная функция оцениваласьна 2, 7 сутки после операции и, по возможности, через год. Авторы обнаружиливысокую частоту послеоперационного делирия в группе КОА на основедроперидола,кетамина,седуксенаифентанила(19%)икаудально-эпидуральной анестезии (22%). У 35% пациентов оперированных в условияхКОА на основе дроперидола, кетамина, седуксена и фентанила через годимелись интеллектуально-мнестические нарушения. В группе больных,20оперированных в условиях КЭА, ТВВА и ингаляционной анестезии через годпосле операции не было значимой разницы с группой сравнения.Резюмируя все вышеизложенное, можно однозначно утверждать, чтопослеоперационная когнитивная дисфункция – объективно существующаяпроблема послеоперационной реабилитации пациентов, усложняющая ихсоциальную адаптацию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
