Диссертация (1335899), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Ключевые материалы работы доложены на различных научнопрактическихконференциях,конгрессахисъездаханестезиологов-реаниматологов, а также на сессиях МНОАР.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫДиссертация изложена на 120 страницах машинописного текста исостоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практическихрекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 12 рисунками.Библиографический указатель включает 177 отечественных и иностранныхисточника.10Глава 1.
Послеоперационная когнитивная дисфункция у хирургическихбольных как актуальная клиническая проблема (Литературный обзор)1.1 Этиопатогенез ПОКДИзменения личности, развивающиеся после операции впервые описалDupuytren в 1819г. Первоначально причинами дезориентации, возбуждения,депрессии,идругихформнеправильногоповедениябольныхвпослеоперационном периоде считали такие осложнения, как сепсис имедикаментозная интоксикация.
Позже, с развитием психиатрии, обнаружили,что корни подобных расстройств заключаются в комплексе реакций системыпамять-тело, развивающихся на стресс во время операции и анестезии.С 70-х годов прошлого века в области клинической анестезиологиипроводилось множество исследований, касающихся изменений в психоэмоциональнойиинтеллектуально-мнестическойсферахпослеобщейанестезии.Davison (1975) с соавторами сравнивали психологические эффектыанестезии на основе галотана и изофлюрана. Исследование проводилось намолодых здоровых добровольцах. Максимальные изменения психическихфункций отмечались в первые два дня после анестезии и возвращались кисходному уровню через 8 дней после анестезии.
При этом галотан имелболее выраженное негативное влияние.Storms (1980) с соавторами получили сходные результаты в отношениигалотана и энфлюранаCohen (1982) с соавторами исследовали изменение когнитивных функций уамбулаторных хирургических больных. Перед выпиской, через несколькихчасов после операции не было обнаружено различий между группамиобщей анестезии, местной анестезии и контрольной группой.Flatt (1984) с соавторами также исследовали влияние общей анестезии нанекоторые аспекты ментальной функции. В группе общей анестезии11отмечалось значительное снижение уровня ментальных функций на 4 деньпосле операции по сравнению с местной анестезией, которое сохранялосьи через 6 недель.
Исходный уровень определялся за 1 неделю до операции.Chung (1989) и соавторы исследовали ухудшение когнитивных функцийпосле нейролептаналгезии. Через 6 часов после операции у 29.7% пожилыхпациентов и у 4% молодых пациентов отмечалось ухудшение в MMSE.Через 24 часа эти показатели вернулись к исходному уровню.1.2 Современное понимание проблемыОднозначного определения термина ПОКД не существует.
Даннымпонятием может объединяться целый спектр нарушений высшей нервнойдеятельности: от делирия до тонких изменений интеллектуальной сферы,выявляемых при использовании специальных тестов. Согласно определения,данного Rasmussen L.S. в 2001 году, ПОКД – это когнитивное расстройство,развивающееся в ранний и сохраняющийся в поздний послеоперационныйпериод, клинически проявляющееся нарушениями памяти и других высшихкорковых функций (мышления, речи), включая трудности концентрациивнимания, подтвержденные данными нейропсихологического тестирования.Часто само понятие ПОКД в научной литературе заменяется синонимами:когнитивные нарушения, когнитивный упадок, интеллектуальный дефицит идр.
Нередко авторы смешивают такие понятия, как энцефалопатия и ПОКД.ПОКД подразумевает расстройства памяти и интеллектуальных способностей враннем послеоперационном периоде, сохраняющиеся после завершенияпостнаркозного пробуждения и полного восстановления сознания. Данныенарушения интеллектуально-мнестических функций постепенно регрессируютв течении нескольких месяцев, но могут беспокоить пациентов и болеедлительное время, в течении нескольких лет после перенесенной операции(Newman MF, et al.
2001). При ПОКД страдают различные компонентыкогнитивной функции: кратковременная и долговременная память, внимание,12обучаемость, способность к познанию и распознаванию, психомоторныенавыки и пр.ПОКД может осложнить послеоперационное восстановление в раннемпослеоперационном периоде, продлевая сроки госпитализации и отдаляявозвращение к нормальной жизни (Weintraub W.S., et al. 1989).
Более того,нарушения когнитивной функции неразрывно связаны со снижением качестважизни. Если для одних пациентов ПОКД остается временной, преходящейпроблемой, то для других - это серьезный кризис, особенно если когнитивнаянедостаточность сохраняется долгое время и приводит к потере работы или, упрестарелых пациентов, к потере бытовой независимости. Newman ссоавторами продемонстрировали взаимосвязь между когнитивной функцией икачеством жизни после кардиохирургических операций, независящую отвозраста, пола, образования и сопутствующего сахарного диабета (Newman MF,et al.
2001). Установлено, что пациенты с более высоким уровнем когнитивнойфункциипослекардиохирургическихоперацийимелиболеевысокийпрофессионально-трудовой статус, независимо от их возраста. Таким образом,взаимосвязь между когнитивной функцией и качеством жизни имеет ифинансовую, и социальную значимость.ПОКДявляетсядавноихорошоизвестнымосложнениемкардиохирургических операций (Newman MF, Croughwell ND, Blumenthal JA, etal., 1994; Tuman KJ, et al.
1992; Hammon JW Jr, Stump DA, Kon ND, et al. 1997;Selnes OA, et al 1999; Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al. 1996).Частота ПОКД после кардиохирургических вмешательств по данным разныхавторов колеблется от 20 до 50% через 6 недель после операции и от 10 до 30%через 6 месяцев (Blumenthal JA, et al. 1995; Newman MF, Croughwell ND,Blumenthal JA, et al. 1995; Murkin JM, et al. 1996). Некоторые исследователиобнаруживают высокую частоту ПОКД (42%) и через 5 лет послекардиохирургических операций (Newman MF, et al.
2001). Среди причин ПОКДв кардиохирургии на первое место ставят эффекты микроэмболий и13гипоперфузиивеществаголовногомозгавовремяискусственногокровообращения.Хотя в абдоминальной хирургии и ортопедии отсутствуют такиеэтиологические факторы ПОКД как искусственное кровообращение игипотермия, больные перенесшие некардиохирургические операции тожеотмечаютснижениеинтеллектуально-мнестическихспособностейвпослеоперационном периоде.Частота,причины,факторырискаиисходПОКДпосленекардиохирургических операций были неизвестны.
В 1994 г. в рамкахевропейскойисследовательскойпрограммыBIOMED-1былоначатомультицентровое исследование ПОКД – International Study of Post-OperativeCognitive Dysfunction (ISPOCD-1). Данное исследование должно было оценитьчастотуПОКДпосленекардиохирургическихоперацийипроверитьдостоверность следующих гипотез:анестезия и операция у пожилых пациентов могут вызывать ПОКД;гипоксемия является одной из причин ПОКД;эпизоды интраоперационной гипотензии сопутствующие гипоксемиитакже способствуют развитию ПОКД;частота ПОКД возрастает с увеличением возраста пациентов.В исследование были включены пациенты старше 60 лет, перенесшие крупныеабдоминальныеиортопедическиеоперацииподобщейанестезией,длительностью не менее двух часов и находившиеся впоследствии в стационарене менее четырех дней. Когнитивная функция оценивалась посредством наборанейрофизиологических тестов накануне оперативного вмешательства, на 7 деньпосле операции и через три месяца.
Контрольная группа состояла издобровольцевстарше60лет,которыеамбулаторнопрошлинейрофизиологическое тестирование с теми же временными интервалами, что ипациенты основной группы. В исследование вошли 1218 пациентов и 32114доброволец. На 7 сутки после операции 266 (25.8%) пациентов имели ПОКД.Через три месяца 94 (9.9%) пациента имели ПОКД. Основываясь на тех жекритерияхкогнитивнойдисфункции,вконтрольнойгруппеу3.4%добровольцев отмечались признаки когнитивной дисфункции через однунеделю и у 2.8% - через три месяца.
Выявлены достоверные факторы рискаПОКД на седьмые сутки после операции (престарелый возраст, длительнаяанестезия, низкое образование, повторная операция, послеоперационныеинфекционные и респираторные осложнения) и через три месяца (престарелыйвозраст и использование бензодиазепиновых препаратов перед операцией)(Moller JT, et al. 1998; Biedler A, et al.1999).
Исследователи не обнаружилизависимости между различной степени длительности интраоперационнойгипоксемией и (или) гипотензией и ПОКД. Также не подтвердиласьзависимость ПОКД от предоперационного статуса ASA, сопутствующихреспираторных и кардиологических заболеваний, артериальной гипертензии,фибрилляции предсердий, ЧМТ в анамнезе, послеоперационного делирия,онкологическихинтенсивнойзаболеваний,терапии,длительностианестезиологическойпребываниятехники,вотделенииметодовлеченияпослеоперационной боли, курения, злоупотребления алкоголем, кровопотери,периоперационной инфузионной терапии, вида операции или пола.
НевыявленокорреляционнойкогнитивныеобъективныминарушениясвязивпроявлениямимеждупозднемПОКД,субъективнымипослеоперационноматакжемеждужалобаминапериодеидепрессиейвпослеоперационном периоде и ПОКД (Moller JT, et al. 1998)После завершения ISPOCD-1 появились новые вопросы в отношенииПОКД, которые сформировали новый список задач для исследователей ПОКД:объективность долгосрочной ПОКД и причины этого феномена;ПОКД в амбулаторной хирургии;ПОКД после регионарной анестезии;ПОКД у пациентов среднего возраста (40-60 лет);15генетическая предрасположенность к ПОКД;влияние бензодиазепинов и их метаболитов на ПОКД;влияние интраоперационного изменения мозгового кровотока наПОКД;биохимические маркеры ПОКД;операционный стресс и ПОКД;нарушения метаболизма лекарственных препаратов и ПОКД.ДляисследованиямультицентровоеэтихаспектовисследованиеПОКДISPOCD-2.былоЛишьначатонамногоэтапноенекоторыеизпоставленных задач получены окончательные ответы.Abildstrom и соавторы исследовали когнитивную функцию у пожилыхпациентов через 1-2 года после перенесенной некардиохирургической операции(феномен долгосрочной ПОКД) (Abildstrom H, et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
