Диссертация (1335899), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Вторая группа,большая по количеству пациентов, не смотря на разные седативные агенты,71была статистически однородна, что позволила использовать, как фон приинтерпретации гемодинамических изменений в группе дексмедетомидина(табл. 9).Таблица 9. Гемодинамический профиль во время ТПТС и ТПКС в исследуемыхгруппах (ntotal=60, n1=n2=n3=20, M m)ЧСС,АДс,АДд,АДср,ОПСС,Мин-1мм рт.
ст.мм рт. ст.мм рт. ст.дин∙с/см5∙м21 79,7 4,8135,1 3,680,4 3,8106,3 2,12707 236До операции 2 76,1 2,3139,5 4,882,5 2,3109,2 2,22656 1393 76,6 2,2138,1 4,782,9 2,1108,2 2,12676 1401 72,1 2,7*117,7 5,7*71,2 4,1*84,7 3,9*2201 331*2 75,6 3,1126,3 478,4 3,792,3 5,12581 239*3 74,6 3128,3 4,179,1 3,693,3 5,32593 229*1 77,1 3,7101,7 5,9*67,2 4,3*78,7 4,9*2333 351*124,3 4,174,4 3,2*88,3,1*2401 249*3 69,5 3,3122,3 3,972,4 3,3*90,3 5,1*2381 259*1 71,4 3,1*110,1 4,2*69,6 3,7*86,9 3,3*2111 240*2 75,6 2,4123,6 5,377,0 2,9101,6 3,92437 3483 74,5 2,3124,5 5,678,1 2,8102,5 3,82458 337НачалооперацииНа высотекровопотери 2 70,5 3,1ОкончаниеоперацииПримечание. Звездочками отмечена достоверность различий по отношению кисходным данным (р<0,05), жирным шрифтом выделены значения показателей,имеющие достоверные различия между группами (р<0,05).Параметры гемодинамики регистрировались непосредственно передоперацией, при достижении необходимого уровня седации (3-12 мин от начала72операции), на высоте кровопотери (31-49 минут от разреза) и по завершенииоперации.
Подчеркнем, что стандартизация по достаточному объему инфузиипроводилась на аппарате Vigileo (TM) по ВУО и СИ. Результаты измененияпараметров гемодинамики представлены в таблице 1.Из таблицы 9 видно, что исходный гемодинамический профиль по всемрегистрируемым параметрам не отличался между группами. Как у больных, вгруппе дексмедетомидина, так и в группе 2, отмечено умеренно повышенноеАД – за счет ОПСС.Выполнение спинальной анестезии и седация пациентови, как следствие, комбинация симпатолитического эффекта и угнетение ЦНСприводило к умеренному снижению АД. При этом значительнее измененияотмечалисьупациентов,которыхиспользовалсядексмедетомидин.Достоверность отличий по АД была как между группами, так и с исходнымиданными. Из параметров, представленных в таблице 1, наиболее выраженные,относительно исходных, отмечались изменения ОПСС.
На данном моменте также регистрировалось некоторое снижение ЧСС в обеих группах безстатистического подтверждения между группами.Данные тенденции прослеживались по ходу операции, не смотря накорректировку объема инфузионной терапии по СИ и ВУО. На высотекровопотери отмечались статистически достоверное уменьшение параметровАД в обеих группах по сравнению с исходными данными и более значимымиотклонениями в группе дексмедетомидина. На данном этапе отмечаласьстабилизация показателей ЧСС и ОПСС, которые были сравнимы спредыдущим этапом.По окончании операции параметры АД стабилизировались в группе 1, несмотря на сохраняющееся снижение постнагрузки.
В контрольной группе АДбыло достоверно выше, что сопровождалось возвращением к исходнымзначениям ОПСС.73Принимая во внимание, что пациенты группы дексмедетомидина иконтрольной группы исходно имели нормоволемический статус, объеминфузионной терапии определялся параметрами производительности сердца,снижение АД, мы можем предположить, связано со снижением постнагрузки.На диаграммах рисунков 9 и 10 представлены изменения АДср и ОПСС ведином масштабе времени по этапам исследования гемодинамическогопрофиля.Из рисунка 9 видно, что выполнение спинальной анестезии и назначениепрепарата,резистивныепредполагающегососуды,велоуменьшениекцентральногозначительномуснижениювлияниянаОПСС,чтосопровождалось выраженным снижением АД. Отметим, что на данном этапетемп инфузионной терапии в 1-й группе был больше, чем в контрольной.
У 4больных этой же группы произведена однократная инъекция эфедрина (20-30мг). В дальнейшем по ходу операции АД было стабильным, не смотря насохраняющееся, относительно исходных данных, низкое ОПСС и кровопотерю.В целом, несмотря на суммацию гипотензивных эффектов дексмедетомидина испинальной анестезии, гемодинамический профиль, можно охарактеризовать,как относительно безопасный.В контрольной группе изменения носили аналогичный, но менеевыраженный характер по АД. ОПСС уменьшалось относительно исходногоуровня без статистической значимости, а также мало изменялось по ходуоперации. Более стабильные показатели АД и постнагрузки говорят в пользутого, что мидазолам и ксенон имеют выше уровень безопасности в понятияхцентральной гемодинамики.7411232344Рисунок 9. Изменения АДср и постнагрузки во время операции в группедексмедетомидина (1 – исходные параметры, 2-при достижении достаточнойглубины седации, 3 – на высоте кровопотери; n=20, mean+/-std.dev)7511223344Рисунок 10.
Изменения АДср и постнагрузки во время операции в контрольнойгруппе (1 – исходные параметры, 2-при достижении достаточной глубиныседации, 3 – на высоте кровопотери; n=40, mean+/-std.dev)76Отметим, что в целом по исследуемым группам нарушений параметровгемодинамики, которые могли бы характеризоваться, как критические, или неподдающиеся терапевтическим методам коррекции, нами не отмечено.
Большеепо сравнению с контрольной группой снижение АД в группе дексмедетомидинакомпенсировалось увеличением темпа инфузионной терапии или однократнымвведениемвазоконстриктора.Необходимостипостоянногопримененияпрепаратов, повышающих ОПСС и, следовательно, АД не было.В представленном выше материале мы не приводили параметрыпроизводительности сердца, поскольку по ним проводилась корректировкаобъема инфузионной терапии.
Другими словами, целевые значения СИ и ВУОдостигались изменением режима инфузионной терапии и назначениемвазоконстрикторов. С этих позиций имеет значение интенсивность воздействияна гемодинамику – объем ИТТ, ее качественный состав, а также назначениевазоактивных препаратов. Результатыанализа управления гемодинамикойпредставлены в таблице 2.Из таблицы 10 видно, что в случае применения дексмедетомидина имеламесто более активная тактика в отношении управления гемодинамикой. Общийобъем инфузии, а также необходимость в инфузии коллоидов были больше в 1й группе. Дексмедетомидин у каждого 5-го пациента требовал увеличенияпостнагрузкинедостоверноевведениемэфедринаувеличениевдлякоррекциипоказаниядляАД.Отмечалосьпослеоперационнойгемотрансфузии в связи с большей потерей крови по дренажам в ближайшемпослеоперационном периоде, что может быть связано как с необходимостьюбольшей по объему инфузией коллоидов (ГЭК 130), так и предполагаемойфармакологическим профилем дексмедетомидина вазоплегией.77Таблица 10.
Управление гемодинамикой по исследуемым группам – итог послеТПТС и ТПКС (1, n1=20, M m; 2, n2=40, M m)Волемическая нагрузка,1-я группакачественный состав ИТТ,(дексмедетомидин) (ксенон,мидазолам)баланс, диурез2-я группаРЭфедрин, n (%)4 (20%)2 (5%)0.0003Р-р Рингера лактат, мл3100±3612358±825< 0.05Коллоиды (ГЕК 130), мл805±86579±108< 0.01Общий объем инфузии, мл4635±3463032±1388< 0.05Количество мочи, мл1300 (510-1460)1225 (650-1375)0.07Кровопотеря, мл900 (800-975)900 (750-1100)н/оПериоперационная потребность в гемотрансфузии, млВо время операции451±801565±7320,08После операции658±302198±2920,06658±302792±480н/оВсегоАнализируятаблицу10,можнозаключить,чтоуправлениегемодинамикой в условиях применения различных препаратов для седациивключает рутинные подходы и не имеет опасных, с точки зрениятерапевтической агрессии, характеристик.783.2.2 Интраоперационные изменения функции внешнего дыхания прииспользовании центральных α-2 адреномиметиков и традиционных схемседацииСнижение объема вентиляции за счет глубины и частоты дыхания в связисцентральнымэффектомпрепаратов,используемыхсцельюинтраоперационной седации, может вести к снижению содержания кислородаартериальной крови и,как следствие, к гипоксии.
Повышение фракциикислорода вовдыхаемом воздухе, респираторная поддержкапрофилактикиикоррекцииинтраоперационногоснижения–мерысатурациикислородом артериальной крови. Данные терапевтические подходы неисключают полностью значимых нарушений дыхательного паттерна. Мыпроанализировали тренды параметров, отражающих функцию внешнегодыхания, на предмет минимальных значений, как маркеров безопасногопримененияпрепаратов,потенциальноснижающихобъемвентиляции.Результаты представлены в таблице 11.Таблица 11.
Критические минимумы дыхательного паттерна во времяоперации ТПТС И ТПКС в исследуемых группах с параллельным сравнением(ntotal=60, n1=n2=n3=20)Исследуемые группыКсенон (1)MeanSpO2, 92,4Дексмедетомидин (2)Мидазолам (3)St.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,051,5587,21,672-186,21,703-15,30,772-14,90,843-18,30,952-17,813-11-21-3МОД, 7,20,77л/минЧДД,/мин1-21-312,41,051-21-379Из таблицы 11 видно, что минимальные значения исследованныхпараметров дыхания отмечались в группе дексмедетомидина и мидазолама.
Вгруппе ксенона Дыхательный паттерн выглядел безопаснее. Минимальныезначения МОД и ЧДД отмечались в группе дексмедетомидина и мидазоламабез достоверного отличия между ними. Достоверно выше минимальныепараметры МОД и ЧДД, а также SpO2 регистрировались в группе ксенона.В целом, учитывая характер респираторной поддержки и мониторинга,исключающие критические снижения параметров вентиляции во время ТПТС иТПКС мы можем сказать, что результаты не могут отражать безопасностьпациента в полной мере. Однако, общая тенденция, показывающая чтотерапевтический уровень седации мало влияет на дыхательный паттерн приназначении ксенона, говорит о его относительно минимальных эффектах надыхательный центр.Сопоставляя данные, полученные при изучении изменений центральнойгемодинамики и функции внешнего дыхания, можно заключить, что ксеноноваяседация оптимальна с позиций минимального воздействия на кардиореспираторногокомпонентасистемытранспортакислорода.Данноеобстоятельство должно учитываться у пациентов со скомпрометированнымилегкими и сердечно-сосудистой системы.
С другой стороны, принимая вовниманиеизменениегемодинамическихпараметровприназначениидексмедетомидина мы можем рекомендовать осторожное его использование упациентов со склонностью к артериальной гипотонии, а также припредположительно большом объеме кровопотери.Данные результаты применения различных схем седации должнырассматриваться в комплексе с изученными эффектами на ЦНС. Привозможностисвоевременнойгиповолемии,адекватнойкоррекцииотносительнойреспираторнойминимизации ПОКД должна учитываться.80поддержки,иабсолютнойвозможностьЕще раз подчеркнем, что результаты исследования центральнойгемодинамики и функции внешнего дыхания не выявили значительного(опасного) изменения изученных параметров системы транспорта кислорода, авыявленные тенденции могут иметь рекомендательное значение при выбореспособа седации.813.3 Клинико-лабораторный паттерн стресс индуцированной реакции упациентов при протезировании суставов нижней конечностиЦНС имеет сложную вертикальную иерархию, которая предполагаетреализацию соответствующих этапов и компонентов анестезии, как факторовобеспечивающих адекватную защиту пациента от хирургического стресса.Комбинацией препаратов, индуцирующих обратимое угнетение ЦНС иноцицептивной системы, достигается не только «отсутствие» пациента на своейоперации,атакжесохранениевегетативногогомеостаза.Последнийхарактеризуется как функциональными параметрами, например изменениямиАД,ЧСС и вариабельностью сердечного ритма, так и лабораторными –уровнем кортизола, глюкозы и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
