Диссертация (1335899), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Таким образом, динамикаизменений когнитивного статуса по батарее лобной дисфункции у пациентов впослеоперационно периоде характеризовалась снижением этого показателя прииспользовании мидазолама без положительных изменений.Цифровые данные по динамике FAB представлены в таблице 7. Анализпроведен попарно с использованием критерия Манна- Уитни между группами1, 2 и 3 соответственно этапам исследования – перед операцией, а также через24 и 48 часов после операции.Из табл.
7 видно, что в группах пациентов, где интраоперационноиспользовался ксенон, редукция признаков седации проходила достовернобыстрее относительно групп 2 и 3. Через 24 часа после операции в 1-й группепоказатели достоверно отличались от групп, в которых интраоперационноприменялись дексмедетомидин и мидазолам. К концу вторых суток 48 часовдостоверные отличия регистрировались между группами 1 и 3. Однако, вгруппах 2 и 3 разница была недостоверна. Таким образом, через 48 часов FABсчет достоверно различался только между 1-й и 3-й группами с наибольшимрезультатом у пациентов, которым седация проводилась ксеноном, инаименьшим – мидазоламом.Мы также провели анализ по FAB на наличие достоверной разницы сисходным дооперационным уровнем.
В табл. 4 значения, достоверноотличающиесяотисходныхвыделеныжирнымшрифтом.Вгруппеоперированных пациентов, у которых применялся ксенон через, 48 послеоперации разница с дооперационными значениями нивелировалась, в то время,как во 2-й и 3-й – оставалась.66Таблица 7. Сравнение результатов тестов в исследуемых группах по FAB(ntotal=60, n1=n2=n3=20; жирным шрифтом выделены значения достоверноотличающиеся от исходных, р˂0,05)Исследуемые группыКсенон (1)Дексмедетомидин (2)Мидазолам (3)MeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,05 MeanSt.dev. p<0,05Исх.15,651,2915,91,1915,951,3824 ч15,21,2314,11,3214,151,163-114,71,314,151,293-1Этап1-2,2-11-348 ч15,51,291-3В целом, по динамике параметров, характеризующих когнитивныеизменения можно сказать, что отличия между группами говорят о значимостииспользуемых препаратов для интраоперационной седации.
С точки зренияминимальных когнитивных нарушений седация ксеноном выгодно выделятся.Также нужно отметить, что максимум изменений приходился на первые 24часа послеоперационного периода. К концу вторых суток параметрыкогнитивного статуса возвращались к исходным значениям.673.1.2 Делирий в послеоперационном периодеДонедавнеговременипониманиепослеоперационногоделирияпредполагало, помимо неврологических нарушений, наличие продуктивнойсимптоматики.
В настоящее время существует диагностическая система – САМ(confusion assessment method), включающая 4 признака, по которым ставитсядиагноз: быстрая манифестация и волнообразное течение, неспособностьконцентрироваться и дезорганизация мышления и нарушение сознания.Диагноз делирия ставится при наличии острого начала и, или, волнообразноготечения, отсутствия способности концентрировать внимание и, как минимум,одного из двух последних признаков. Так получается, что послеоперационныйделирий может отличаться от традиционного психиатрического пониманияэтого состояния.Еще нужно отметить, что научные мнения по взаимосвязи ПОКД ипослеоперационного делирия расходятся.
Все больше специалистов отделенийинтенсивной терапии придерживаются той точки зрения, что это двакачественно разных состояния. Другими словами, послеоперационный делирийне является закономерным этапом ПОКД. Пока единая позиция не выработанамы рассматриваем делирий после операции, в рамках более широкого понятия– ПОКД.Внашемисследованииу9пациентовбылдиагностированпослеоперационный делирий с использованием шкалы САМ. Мы провелистатистический анализ с вовлечением всех исследуемых групп пациентов ираспределения по атрибутивному признаку – делирий (1) и отсутствие делирия(0), что образовало 2 группы пациентов. Результаты представлены в табл.
8.68Таблица 8. Характеристика групп пациентов по дискриминационномупризнаку (диагноз послеоперационный делирий) (ntotal=60; 0 – диагноза«послеоперационныйделирий»нет,1–пациентысдиагнозом«послеоперационный делирий»)Седативный агент (количество ПараметрыСредний пациентов, n)операциивозраст* Ксенон Дексмед МидазоламMMSE*FAB*(mean,етомиди(mean,(mean,st.dev)нst.dev)st.dev)27,316,11,381,3024,212,91,451,340, n=51 661820141,451, n=9ПОКД372061,39до*жирным шрифтом выделены значения достоверно отличающиеся, р˂0,05При распределении по наличию диагноза делирий, пациенты образовалигруппы, которые отличались по параметрам, представленным в таблице 8.Учитывая данные анализа литературы (см.
обзор литературы), данные отличияпо указанным признакам можно интерпретировать, как факторы патогенезаПОКД. В общем, группа делирия характеризовалась старшим возрастом(средний возраст 72 года), относительно низким счетом по MMSE и FAB, атакже используемыми интраоперационно препаратами для седации. Учитывая,что наибольшее количество случаев делирия отмечалось в группе, гдеприменялся мидазолам, можно заключить, что последний является значимымфактором в инициации таких клинически значимых расстройств сознания, какделирий. К этому добавляются относительно низкие значения параметров поMMSE и FAB, как предикторы возможного развития послеоперационногоделирия.Регистрируемые изменения параметров, интерпретация которыхпозволяет поставить диагноз ПОКД, не имели статистического подтверждения,позволяющих описывать послеоперационный делирий, как прогрессирование69когнитивных нарушений.
Это означает, что послеоперационный делирийхарактеризуется качественным переходом от относительного клиническогоблагополучия к выраженной картине психических расстройств.Резюмируя результаты исследований настоящей главы, отметим общиетенденции в динамике ПОКД и их возможные причины. Измененияспособности пациентов к концентрации внимания (таблицы Шульте, TMT) иобщих тестов подиагностике деменции свидетельствуют о наличиикогнитивных нарушений в послеоперационном периоде. При диагностикеПОКДпоMMSE статистическая значимость различий указывала напреимущество ксеноновой седации с точки зрения быстрого восстановленияментальных функций.
Однако, ксенон не позволял полностью избежатьделирий в послеоперационном периоде. С другой стороны, интраоперационнаяседация дексмедетомидином по результатам всех тестов в послеоперационномпериоде была сопоставима с результатами группы мидазолама, но позволялаизбежать делирия. Наибольшее количество пациентов с делирием было вгруппе мидазолама.Мы не склонны думать, что непосредственным фактором развития ПОКДи делирия может служить препарат, используемый с целью интраоперационнойседации.Нопредполагаем,чтовобщемгенезеПОКДксенонидексмедетомидин в силу своих фармакологических особенностей могут иметьопределенное протективное действие.
Отметим также, развитию делирия понашимрезультатам,которыесогласуютсясданнымилитературы,способствуют возраст и относительно низкий интеллектуальный уровеньпациента. Последние два фактора могут иметь значения в плане выборапрепарата для седации: пациентам старшего возраста и субклиническойсенильной деменцией седацию целесообразно проводить дексмедетомидином.Быстрое восстановление когнитивного статуса возможно при ксеноновойанестезии.703.2 Изменение состояния системы транспорта кислорода под влияниемседативных агентовИзучение параметров гемодинамики и внешнего дыхания, как критериевбезопасности пациента во время эндопротезирования суставов нижнейконечности при назначении различных схем седации, по нашему мнению,актуально не только с точки зрения развития потенциально опасной гипоксии, атакже последствий этой гипоксии, как фактора ПОКД.
Ниже представленырезультаты исследований двух составляющих системы транспорта кислорода –гемодинамики и функции внешнего дыхания.3.2.1Интра-ипериоперационныеизменениягемодинамическихпараметров при использовании дексмедетомидинаПрепараты, традиционно используемые с целью седации, имеютбезопасный гемодинамический профиль. Стабильность гемодинамики, какключевоготранспортафактора,характеризующегокислорода,интраоперационнойявляетсянормальноепоказателембезопасности.Еслисостояниесистемывысокогоуровняучитыватьособенностипротезирования суставов нижней конечности под спинальной анестезией,становитсяочевиднойвзаимоусугубляющихактуальностьвлиянийисследованиясимпатолитическогопотенциальноэффектаспинальнойанестезии и дексмедетомидина, а также интраоперационной кровопотери.Суммарный эффект относительного и абсолютного дефицита ОЦК может иметьопасные клинические последствия.Принимая во внимание, что гемодинамика при ТПТС и ТПКС в условияхрегионарнойанестезиисимпатолитическимиэффектомседациидетальнопрепаратаминеописана,сцентральныммысравнилигемодинамический паттерн из АД, ЧСС, СИ, ВУО и ОПСС, а такженеобходимого объема инфузии в ЦИТ в группе дексмедетомидина (группа 1) игруппе, в которой применялся ксенон и мидазолам (группа 2).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
