Диссертация (1335899)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ«ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ»УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РФНа правах рукописиТеплякова Анастасия НиколаевнаСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙСЕДАЦИИ В АСПЕКТЕ МИНИМИЗАЦИИ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИУ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИСУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПОД РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ14.01.20 – Анестезиология и реаниматологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наукГубайдуллин Р.Р.Москва- 20161Оглавление2 стр.Список сокращений4Введение6Глава 1. Послеоперационная когнитивная дисфункция у11хирургических больных как актуальная клиническая проблема(Литературный обзор)1.1 Этиопатогенез ПОДК111.2 Современное понимание проблемы121.3 Делирий после протезирования суставов нижней конечности211.4 Способы минимизации послеоперационной когнитивной31дисфункции1.5 Общая анестезия и периоперационная седация как фактор36ПОКДГлава 2.
Клинический материал и методы исследования462.1 Дизайн исследования462.2 Характеристика групп больных482.3 Методы исследования51Глава 3. Результаты собственных исследований563.1 Клинико-лабораторный паттерн стресс индуцированной56реакции у пациентов при протезировании суставов нижнейконечности3.2 Изменение состояния системы транспорта кислорода под71влиянием седативных агентов3.3 Динамика ПОКД у пациентов после больших82травматологических операций3.4Выбортравматологическихметодапациентовинтраоперационнойспозицийседации 91минимизациикогнитивных нарушений (Заключение)Выводы972Практические рекомендации99Список литературы1013Список сокращений.АД - Артериальное давлениеБИ (BIS) - Биспектральный индексВСП (AEP) - Вызванные слуховые потенциалыВУО - Вариация ударного объемаДДП – Давление в дыхательных путяхКОА – Комбинированная общая анестезияКЭА – Комбинированная эпидуральная анестезияМОД - Мультиорганная дисфункцияОПСС - Общее периферическое сопротивление сосудовОЦК - Объем циркулирующей кровиПОКД - послеоперационная когнитивная дисфункцияСВ - Сердечный выбросСВР - Системная воспалительная реакцияСИ - Сердечный индексТВВА - Тотальная внутривенная анестезияТПКС - Тотальное протезирование коленного суставаТПТС - Тотальное протезирование тазобедренного суставаУО - Ударный объемЦИТ – Целенаправленная инфузионная терапияЧДД - частота дыхательных движенийFAB - Батарея лобной дисфункцииMMSE - Краткая шкала оценки психического статуса4CAM - Метод диагностики спутанностиSpO2 - Насыщение капиллярной крови кислородомTMT - Тест связи чисел5ВВЕДЕНИЕАктуальность темы:С современных позиций оптимизация анестезиологического пособиярассматривается не только как повышение безопасности больного, но и вконтексте качества периоперационного периода.
Одним из таких критериевадекватной анестезии является скорейшая физическая и психосоциальнаяреабилитация пациента после оперативного лечения. Несмотря на то, чтоприменение малотравматичных хирургических методик, различных методоврегионарной анестезии определяет значительный прогресс в снижениипослеоперационных осложнений, уменьшении сроков нахождения больного встационаре, проблема быстрого восстановления высших психических функцийостается актуальной.В настоящее время послеоперационная когнитивная дисфункция являетсяодним из факторов, препятствующим сокращению пребывания хирургическогобольногов стационаре (Kress J., 2009).
Эмоциональное напряжение,относительная социальная изоляция, связанная с пребыванием пациента вхирургическихотделениях,психотропнымэффектом,независимымиинеобходимостьпожилойиприменениястарческийвзаимоусугубляющимипрепаратоввозрастфакторамисявляютсяразвитияпослеоперационных когнитивных нарушений (Jalonen, 2011). Проблемапослеоперационногопсихомоторноговозбуждениячастоприводиткнеобходимости интенсивного наблюдения (Hutton P. et al, 2002), а попыткифорсировать медикаментозную седацию с целью коррекции поведения могутбыть причиной различных осложнений и неблагоприятных исходов лечения(Mantz J., 2011). В свете изложенного видится перспективным направлениеименно профилактического интраоперационного подхода к решению этойзадачи.6Стандартные методы интраоперационной седации в травматологиипредполагают внутривенное введение препаратов с центральным ГАМКэргическим эффектом и, или, воздействием на НМДА-рецепторы.
Такиеспособыинтраоперационнойседацииоправданысточкизрения"неприсутствия" больного на своей операции, но могут привести к негативнымпоследствиям в послеоперационном периоде. Показано, что бензодиазепины вопределенной мере проявляют дилириогенные свойства, а назначениебарбитуратов может привести к длительным мнестическим нарушениям (Rikeret al, 2009). Среди прочих факторов, связанных с операцией и приводящих кпослеоперационнойкогнитивнойдисфункции,необходимоотметить,нестабильность гемодинамики и нарушения в дыхательном паттерне (Hutton P.et al, 2002). Принимая во внимание характер больших травматологическихопераций в комбинации с гемодинамическими эффектами регионарнойанестезии, становится очевидна перспективность седативных препаратов сминимальным эффектом на систему транспорта кислорода.Таким образом, с точки зрения минимизации послеоперационнойкогнитивной дисфункции представляется актуальным поиск и применениеальтернативных методик интраоперационной седации.
Данное направлениеможет быть реализовано с использованием новых препаратов, ингибирующихадренергическиевлияниявцентральнойнервнойсистеме,атакжеприменением ксенона – за счет его химической инертности, что предполагаеттолько функциональные эффекты на центральную нервную систему.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯУменьшениеклиническихпроявленийпослеоперационнойкогнитивнойдисфункции у больных пожилого и старческого возраста после большихтравматологических операций7ЗАДАЧИ1. Провести клиническое сравнение интраоперационной седации ксеноном,дексмедетомидиномибензодиазепинамисиспользованиемэлектроэнцефалографии (BIS, AEP мониторинг) и лабораторных маркеровстресс реакции при больших травматологических операциях.2.
Изучить пери- и интраоперационную динамику лабораторных маркеровстресс реакции при использовании ксенона, дексмедетомидина и мидазолама упациентов при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов.3. Изучить изменение параметров гемодинамики и внешнего дыханияспозиции безопасности пациента во время эндопротезирования суставов нижнейконечности при назначении исследуемых схем седации.4. Оценить влияние интраоперационного применения дексмедетомидина,ксенона и мидазолама на выраженность послеоперационной когнитивнойдисфункции в исследуемых группах больных.НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ1. Впервые проведено сравнение лабораторных и клинических параметровоперационного стресса при эндопротезировании суставов нижней конечностипод регионарной анестезией на фоне седации ксеноном, дексмедетомидином имидазоламом.2.
Впервыепоказановлияниевнутривенныхиингаляционныхформседативных препаратов на выраженность послеоперационной когнитивныхнарушений после протезирования суставов нижней конечности3. Впервые изучены изменения в системе транспорта кислорода с позициибезопасности пациента, как характерного профиля различных схем седации приэндопротезировании тазобедренного и коленного суставов8ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ1.
Выработаны показания к применению инновационных схем седации,минимизирующих послеоперационную когнитивную дисфункцию у пожилыхпациентов, с использование дексмедетомидина и ксенона в условияхрегионарной анестезии при больших травматологических операциях2. Разработанырасстройствпатогенетическиеприбольшихметодыкоррекциитравматологическихгемодинамическихоперацияхсучетомволемических нарушений и сердечно-сосудистых реакций на медикаментозноевоздействие седативных препаратов3.
Выработана эффективная в плане профилактики послеоперационногоделирия концепция применения внутривенных и ингаляционных средствседации и общей анестезии после тотального протезирования суставов нижнейконечностиПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1. Регионарная анестезия, без адекватной глубины интраоперационно седации,является недостаточной защитой пациента от стресса при проведении большихопераций на нижней конечности.2. Внутривенныеиингаляционныесредства,используемыесцельюинтраоперационной седации, являются значимыми факторами ПОКД упациентов, оперируемых под регионарной анестезией3.
Минимизация послеоперационных когнитивных расстройств достигается спомощьюоптимизациивыбора ииндивидуального, подобъективнымконтролем, подхода к дозированию средств медикаментозной седации.4. Безопасность пациента во время больших травматологических вмешательствподрегионарнойвключающиманестезиейадекватнуюобеспечиваетсяседацию,корригирующую респираторную терапию9комплексомоптимизациюмероприятий,гемодинамикииАПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫОсновные положения диссертации используются в практическойдеятельности отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническаябольница»,кафедрыанестезиологиииреаниматологииФГБУДПО«Центральная Государственная Медицинская Академия» Управления деламиПрезидента РФ, а также в педагогической работе.По материалам диссертационного исследования опубликовано 8печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых ВАК изданиях, методическиерекомендации.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
