Диссертация (1335897), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Положительные влияния ИГГТ (уменьшение количества ангинозныхприступов, кратности приема нитратосодержащих препаратов короткогодействия, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшениекачества жизни у пациентов со стабильной стенокардией напряжения IIIII ФК) носят стойкийхарактер и сохраняются, как минимум, в течениемесяца.ПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 8печатных работ, в том числе3представленные в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.Основные результаты работы представлены на Международной научнопрактической конференции «Реабилитация и профилактика – 2013»,на9Российскомнациональномкардиологическоеобществоконгрессевгодкардиологовборьбыс«Российскоесердечно-сосудистымизаболеваниями в России», г. Москва (2015 г.), на Научно-практическойконференции с международным участием «Профилактика 2015», на 3-мМеждународном образовательном форуме «Российские дни сердца», г.Москва (2015 г.), на Научно-практической конференции с международнымучастием «Профилактическая кардиология 2016», г.
Москва (2016 г.).ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУДиссертацияобсужденаиапробировананазаседаниикафедрыпрофилактической и неотложной кардиологии ИПО ГБОУ ВПО ПервыйПМГМУ им. И. М. Сеченова 6 июля 2016 года (протокол № 12).Практические рекомендации, разработанные в диссертации, применяются вКлинике кардиологии УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый ПМГМУ им. И. М.Сеченова, ГП №87 ВАО г. Москвы при лечении больных со стабильнойИБС.ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИМатериалы диссертации изложены на 114страницах машинописного текста.Работа включает: введение, 4 главы, выводы, практические рекомендации и4 приложения. Библиографический указатель содержит135 источниковлитературы (43 отечественных и 79 зарубежных авторов). Диссертацияиллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками.10ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВВЕДЕНИЕСуществующие на сегодняшний день методы профилактики и лечениястабильнойИБС-оптимальнаямедикаментознаятерапия(OMT),хирургическое лечение ИБС (ЧКВ, КШ) позволяют снизить уровеньнеблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (CCO), однако, имеютряд недостатков, тем самым не дают полной возможности предупредитьразвитие нежелательных сердечно-сосудистых событий [20].
В ряде случаев,впроцессемедикаментозноголеченияИБС,невсегдаудаетсяоптимизировать лекарственную терапию по причине развития выраженныхпобочных эффектов к той или иной группе препаратов, не позволяющихпродолжить их дальнейший прием, а также по причине развитиятолерантностикдействиюпрепаратов(например,кпрепаратамнитрогруппы) [19].
Несомненно, с появлением и усовершенствованиемхирургическихметодов лечения стало возможным снизить уровеньлетальности, развития ССО, улучшить качество жизни больных ИБС [2,89].Тем не менее, ряд РКИ (COURAGE, BARI 2D) продемонстрировалиотсутствие существенного преимущества хирургических методов леченияперед ОМТ в лечении стабильной стенокардии напряжения [57,78]. Исходяиз результатов РКИ, методы хирургического лечения также не решаютпроблему лечения стабильной ИБС в целом. К тому же, зачастую проведениеоперативных вмешательств не всегда представляется возможным, по рядупричин:неблагоприятныемногососудистоеморфологическиепоражениекоронарногохарактеристикирусла,высокийстеноза,рисквозникновения сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационномпериоде, отказ пациента от операции, а также при наличии у пациентамикрососудистой стенокардии[20].
В этой связи, наряду с основнымиметодамилеченияведетсяактивноеразвитиевспомогательныхнемедикаментозных методов терапии (экстракорпоральная ударно-волновая11терапия,лазернаяусиленнаянаружнаятерапия).Однимконтрпульсация,изтакихтрансмиокардиальнаяметодовявляютсяинтервальныегипоксические-гипероксические тренировки. Метод основан наразвитии у больных стабильной ИБС адаптивных реакций организма[5,10].1. МЕТОДЫ АДАПТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ В КОНТЕКСТЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.1.1.Открытиеэффектапрекондиционированиякакметодакардиопротекции.Основополагающийпринципадаптивноймедицинызаключаетсявстимуляции адаптационного потенциала пациентов за счет регулярноговоздействия повреждающего стимула, близкого к пороговому, но невызывающегоповреждения.Приспособительныеадаптивныереакциипроявляются на клеточно-тканевом уровне и заключаются в формированииопределенной степени устойчивости или толерантности к измененияминтенсивности действия какого-либо патогенного фактора внешней среды(холод, колебания атмосферного давления, гипертермия, гипоксия, стресс идр.), что позволяет сохранить нормальную активность организма приумеренных колебаниях интенсивности данного фактора.
При проведенииактивной адаптации происходит увеличение нагрузки на функциональнуюсистему, ведущую к усилению синтеза нуклеиновых кислот и белков вклетках органов и тканей. В результате в них формируется структурный следадаптации. В клетках активизируются процессы, выполняющие базисныефункции:энергетическийсигнализацию.Именноэтотобмен,трансмембранныйструктурныйследявляетсятранспорт,основойдолговременной фенотипической адаптации [39,90].Наибольший интерес исследователей адаптивных процессов привлекаетвоздействие гипоксии, то есть пониженного содержания кислорода в тканях.12Показано, что гипоксическое воздействие вызывает умеренную стрессорнуюактивацию организма, что при регулярном воздействии приводит кповышениюадаптивныхвозможностейоргановисистем[90].Вкардиологической практике примером такой реакции является феноменпрекондиционирования при ишемической болезни сердца, когда миокардадаптированкрегулярномуишемическомуповреждению,иболеевыраженное нарушение кровотока (например, при тромботической окклюзиикоронарного сосуда) приводит к меньшему повреждению ткани[20,25,44,93].Впервые представление о возможности защиты миокарда с помощьюкратковременныхоткрытиемвпреходящих1986г.C.эпизодовMurryсишемиисоавт.сформировалосьфеноменасишемическогопрекондиционирования [117], который на биохимическом уровне описалиLange с соавторами в 1984 г.
[98]. В экспериментах на собаках ученыевыявили значительное уменьшение инфаркт-зависимой области миокардапосле проведения четырех эпизодов пятиминутной ишемии и пятиминутнойреперфузии, по сравнению с группой контроля. С этого момента былопроведено большое количество научных исследований, посвященныераскрытию биохимических механизмов, критериям оценки и способамвоспроизведения эффекта прекондиционирования.1.2.Механизмыформированиякардиопротекторногоэффектапрекондиционирования.За это время сформировался определенный взгляд на пути формированиякардиопротекторного механизма прекондиционирования. Весь процессвключает три последовательных этапа – триггерный (восприятие стимула),медиаторный (предача стимула ферментами-медиаторами) и эффекторный(защитные эффекты прекондиционирования)[38,44].
В ответ на преходящиекороткие эпизоды ишемии/реперфузии происходит накопление веществтриггеров, которые подразделяют на две группы: рецептор-зависимые и13рецептор-независимые.Крецептор-зависимымотносятопиоиды,норадреналин, аденозин, серотонин, ацетилхолин, брадикинин и др., к другойгруппе – АФК, ионы кальция, оксид азота (NO), цитокины (интерлейкин-1В,интерлейкин-2), фактор некроза опухоли-ɑ (TNF-ɑ), ядерный фактор kB (NFkB), гипоксия-индуцибельный фактор (HIF-1α, HIF-2α) и др.Посредствоммедиаторов ферментативной природы (протеинкиназа С, тирозинкиназа,киназа, митоген-активирующая протеинкиназа и др.) осуществляетсяактивация белков эффекторов:митохондриальных и сарколеммальных КАТФ–каналов, NO-синтазы (эффекторная стадия)[44,77,85,121,130].
РезультатомтакойактивацииявляютсяоткрытиеКАТФ–каналовсарколеммыимитохондрий, клеток миокарда, стабилизация мембран кардиомиоцитов,ослабление внутриклеточной кальциевой перегрузки, оптимизация синтезаАТФ, снижение сократимости миокарда и потребности в энергии,образование необходимого количества АФК и уменьшение выраженностиоксидативного стресса, изменение метаболизма жирных кислот [128].Крометого, ряд исследований продемонстрировали, что защитные механизмыпрекондиционированиявозникаютсразупослепроведениякороткихэпизодов ишемии/реперфузии и сохраняются в течение 60-90 минут (раннийхарактер прекондиционирования) и через 24 часа длительностью до 3-х суток(поздний характер прекондиционирования) [20,114,134].
Следовательно,наличие поздней фазы позволяет говорить об отсроченном, стойкомхарактерезащитных,кардиопротективныхэффектахишемическогопрекондиционирования и дает возможность предполагать вероятность егоприменения в клинической практике, у больных хронической ИБС.Такимобразом, экспериментально было доказано, что проведение кратковременныхэпизодовишемиикардиомиоцитах,запускаетулучшающиерядихбиохимическихрезистентностьпроцессовквпоследующейдлительной ишемии, и считается одним из наиболее эффективныхмеханизмов длительно действующей эндогенной кардиопротекции[20,43,58].141.3.Способыреализациифеноменаишемическогопрекондиционирования с целью применения в клинической практике.Поиск новых способов реализации и применение в клинической практикефеномена ишемическокого прекондиционирования является патогенетическиобоснованным и актуальным в настоящее время.Проводимые в течение многих лет в данном направлении исследованияпозволилиопределить,чтоэффектпрекондиционированияможетразвиваться при умеренномвоздействии целого ряда факторов:гипероксия,гипоксия,гипертермия,действиеперегрузканекоторыхгруппдавлением,физическиефармакологическихнагрузки,препаратов,прекондиционирование сформированное при хронических метаболическихзаболеваниях (сахарный диабет, щитовидная железа) [20].Выделяютнесколько вариантов прекондиционирования: ишемическое, дистантное игипоксическое.Ишемическим прекондиционированием принято считатькратковременное воздействие ишемии (2-15 минут) и реперфузии (5-10минут) на орган-мишень (головной мозг, сердце), перед моделированиемдлительной ишемии.
Этот метод обладает рядом недостатков, основными изкоторых являются: 1) возникновение устойчивости к ишемии толькопрекондиционируемогоорганаи2)прекондиционированиясердцаможетпроведениесамопоишемическогосебевызватьжизнеугрожающие нарушения ритма. Этими недостатками не обладаютдистантноеигипоксическоепрекондиционирование.Дистантнымпрекондиционированием называют кратковременное воздействие ишемии (5минут) и реперфурзии (5 минут) на один орган (как правило на скелетныемышцы конечностей) для повышения резистентности к ишемии другогооргана,например,этопроведениесердца.одногоилиГипоксическоенесколькихпрекондиционированиесеансов-кратковременногогипоксического воздействия (2-10 минут),посредством дыхания газовых15смесей со сниженным содержанием кислорода,и реоксигенации (2-10минут).На сегодняшний день одним из перспективныхнемедикаментозныхспособов повышения устойчивости к хронической ишемии миокардаявляется применение повторных многократных эпизодов гипоксическогопрекондиционирования–интервальныегипоксическиетренировки[25,44,122].Исходно, гипоксические тренировки успешно использовались вспортивной и военной медицине, то есть для повышения выносливости«здоровых»лиц[51,52,55,64,65,68,75,76,88,96,99,100,111,113,115,116,125].Внастоящее время активно изучается их эффективность у пациентов сразличными сердечно-сосудистыми заболеваниями [49].2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
