Диссертация (1335894), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Период стентированиясоставил 8 месяцев. Контрольный период после деканюляции составил 10суток.Для проведения заключительного этапа хирургической реабилитации —пластического закрытия ЛТ — больная повторно госпитализирована склиническимгортани.диагнозом:СостояниепослеХроническийрубцово-паралитическийструмэктомииот2015г.,стенознеоднократныххирургических вмешательств на гортани в 2016 г. Ларинготрахеальный дефект.При поступлении предъявляла жалобы на наличие дефекта на переднейстенке шеи, охриплость.При осмотре: состояние пациентки удовлетворительное. Форма шеи неизменена.
Симптом Мура положительный. На передней поверхности шеивизуализируется ЛТ размером 3 см х 1,4 см (Рис. 29). Кожа вокруг дефекта безизменений и признаков воспаления. Проведено обследование больной вотделении: по данным клинико-лабораторных исследований патологическихизменений не выявлено.При фиброларингоскопии, ларингостробоскопии: преддверие гортани неизменено.Нанадгортанникеотмечаетсягрануляцияпослеудалениясиликонового стента. Слизистая оболочка гортани и трахеи розового цвета.Голосовые складки рубцово изменены.
Просвет голосовой щели составляет 7–887мм. Подскладковое пространство свободное (Рис. 30). По данным спирометриидо и после операции вентиляционная способность легких не была нарушена.Больной был проведен заключительный этап хирургического лечения ⎯пластика ЛТ моделированным Er волоконным лазером реберным аутохрящомпо вышеизложенной методике.Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводиласьантибактериальная терапия - цефтриаксон по 1 г 2 раза в день внутримышечнов течение 10 дней, дексаметазон по схеме: 8 мг 2 раза в первые сутки, 6 мг 2раза во вторые сутки, 4 мг 2 раза в третьи сутки. Ежедневно проводился туалетпослеоперационных зон реберной дуги и области шеи растворами перекисиводорода 3%, хлоргексидина спиртового, бриллиантовой зелени и сменаасептических повязок.
На десятые сутки сняты кожные швы. Больная былавыписана из стационара на 14-е сутки после операции.Рис. 28. Ларинготрахеальный дефект на шее пациентки до операцииРис. 29. Передняя поверхность шеи пациентки через 8 месяцев послепластики дефектаВ послеоперационном периоде через 6 месяцев при эндоскопическомисследовании: слизистая оболочка гортани розовая, голосовые складки рубцово88изменены, просвет голосовой щели в задней трети 7–8 мм (Рис. 30, 31).Флотации вновь сформированной передней стенки трахеи при фонации иреспирации не определяется.Рис.
30. Ларингостробоскопическая картина пациентки до пластическогозакрытия ЛТДРис. 31. Ларингостробоскопическая картина через 6 мес послепластического закрытия ЛТДПри спирометрии через 6 месяцев после операции: вентиляционныхнарушений легких не выявлено (ЖЕЛ= 2,01 л/сек, ФЖЕЛ=2,47 л/сек,ОФВ1=2,04 л/сек, ИТ= 82%).У пациентки через 8 месяцев после операции: дыхание без признаков стеноза,на передней поверхности шеи⎯ послеоперационный рубец, контурыхрящевого скелета гортани и верхней трети трахеи сохранены (Рис. 29).По данным МСКТ, выполненной через 6 мес. после операции ⎯состояние после неоднократных хирургических вмешательств на гортани,отмечаласьвизуализацияаутотрансплантата.Полукруглаяформа89аутотрансплантата не претерпела изменений, хрящевая ткань не лизироваласьсо временем (Рис. 32, 33).Рисунок 32.
3D реконструкция гортани и трахеи: визуализация аутотрансплантата.Рисунок 33. МСКТ гортани и трахеи в аксиальной проекции: визуализация аутотрансплантатаТаким образом, разработанная методика пластики ЛТД дает возможностьвосстановить анатомическую целостность дыхательных путей; обеспечитьгерметичность и функциональную состоятельность просвета гортани и трахеи;предотвратить процесс рубцевания и избыточный лизис подлежащей ткани и90патологическую флотацию вновь сформированной передней стенки гортани итрахеи в послеоперационном периоде.91Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВНесмотря на достигнутый в последние годы прогресс, лечениехронических стенозов и дефектов гортани и трахеи остаётся одной изактуальнейшихмеждисциплинарныхпроблемсовременнойоториноларингологии, торакальной и пластической хирургии [17, 23, 62, 78].Как известно, ЭРВО по поводу хронических сочетанных стенозов гортани итрахеи включают в себя следующие вмешательства: 1) трахеостомия;2) редрессация/резекция дуги перстневидного хряща с рассечением первыхполуколец трахеи; 3) латерофиксация голосовой складки и аритенохордотомия[37]; 4) формирование ларинготрахеофиссуры; 5) пластика ЛТД.
Такимобразом, пластическое закрытие ЛТД является заключительным этапомхирургическойреабилитациибольныхсРПСГТ,чтоподтвержденолитературными данными [4, 5, 10, 11, 30, 45, 60, 81, 86, 108].В настоящее время существует множество способов пластическогозакрытия дефектов передней стенки гортани и трахеи с применениембиологических и искусственных материалов, которые не всегда отвечаютнеобходимым требованиям пластики и неспособности восстанавливать формуполых органов шеи [3, 57, 17,102, 103, 134, 143].По мнению J.
Gavilan при решении проблемы выбора пластическогоматериала «ключ к успеху содержится в поиске адекватных материалов дляструктурной пластики дефектов повреждённых органов и обеспечениинормального функционирования слизистой оболочки» [17]. По даннымлитературных источников, при использовании искусственных материалов(марлекс, тантал, никелид титана, пластипор и др.) описаны такие осложнения,как рост грануляций, образование пролежней, аррозивные кровотечения изсосудов и другие [107, 125, 143].Характеристики имплантата влияют на заживление послеоперационнойраны, материал должен обеспечивать прочную герметичность дыхательных92путей и не лизироваться в отдаленном периоде [46]. В настоящее времяприменениеаутотканейбольногопредставляетсянаиболееактуальнымвследствие отсутствия реакции отторжения в сравнении с использованиемалломатериалов [20, 21, 45, 46, 77, 89].
Для восстановления просвета гортани итрахеи наружным доступом широко применяется реберный аутохрящ.Е.Ю. Шибаевым, А.Н. Погодиной и соавт. был предложен способпластического закрытия ЛТД, при котором формируют мышечно-хрящевойлоскут путем предварительной имплантации в большую грудную мышцухрящевых полосок из реберного хряща [38]. Недостатком описанного способаявляется многоэтапность: пластика дефекта трахеи проводится через 6 недельпосле подготовительного этапа, сложность операции заключается в наличиисосудистого этапа и привлечения ряда смежных хирургов, возможный лизисхрящевых фрагментов [38].В ходе экспериментальных исследований был выявлено принципиальноновое явление пластической деформации хрящевой ткани под воздействиемизлученияErволоконноголазера,позволяющеепридаватьхрящупроизвольную форму без его повреждений на макроскопическом уровне [3, 24,27].
Данный факт послужил поводом дальнейшего исследования механизма иподбора режимов воздействия лазера на хрящевую ткань, а именно наизменение ее формы с сохранением физических, морфологических ибиохимических параметров.Особеннонасущнымрешениевышеперечисленныхвопросовпредставляется для пластической ЛОР-хирургии, так как практически всеорганы верхних дыхательных путей имеют хрящевой остов сложнойнепрямолинейной конфигурации [27].Группой российских ученых из института фотонных технологийфедеральногонаучно-исследовательскогоцентра«Кристаллографияифотоника» РАН (Соболь Э.Н., Баум О.И.
и др.) при изучении воздействиянеразрушающего лазерного излучения был предложен новый подход к93управлению регенерацией биологических тканей [2]. Проанализированыфизико-химические процессы воздействия лазерного излучения на структуру иполемеханическихнапряженийвхрящевойткани.Впервыепродемонстрирована возможность управления регенерацией гиалиновогохряща [2, 24, 73].В первом медицинском государственном университете им.
И.М. Сеченовавпервые разработан, апробирован и внедрен в практику новый метод созданиякаркасного материала для пластического закрытия дефекта гортани и трахеи сприменением моделированного Er волоконным лазером реберного аутохряща(заявка на патент №2017126119, решение о выдаче от 07.03.2018) [55].В настоящем исследовании выполнена экспериментальная часть работы,включающая в себя изучение влияния излучения Er волоконного лазера наизменение формы хрящевойткани, изучение регенеративныхсвойствмоделированного хряща.Изученный термомеханический эффект недеструктивного излучениялазера позволяет не только снимать механические напряжения и моделироватьформу хряща, но и активировать регенеративные процессы в тканях [2, 24, 98,99].
Приведенные ранее работы отечественных исследователей показали:периодическое воздействие импульсами лазерного излучения неравномернонагревает образец, что приводит к формированию в хрящевой структуремикропор и каналов, которые способствуют циркуляции жидкости, содержащейпитательные вещества и сигнальные молекулы, активирующие метаболическиепроцессы хондроцитов [27, 59].При облучении вогнутой, затем выпуклой поверхности хрящевогофрагмента конечный радиус кривизны импланта оказывается меньше, чем приоблучении в обратной последовательности [59].Врезультатегистологическогоизученияреберныххрящейприэкспериментальной трансплантации с совмещением двух хрящевых пластинбыло выявлено множество небольших лакун с незрелыми хондроцитами,94образованиефиброзногохрящаврубцовойтканисочленения,чтосвидетельствует о росте молодого хряща.
Данный фактор необходимоучитывать при фиксации моделированного хряща к интактному в случаяхнедостатка собственной хрящевой ткани [128].Такимобразом,полученныеэкспериментальныерезультатысвидетельствуют о возможности применения Er волоконного лазера длямоделирования новой стабильной формы хрящевой ткани, позволяющейиспользовать ее в качестве имплантата [27, 28, 54].Сцельюизученияэффективностипредложеннойметодикипроанализированы результаты лечения 30-ти больных с хроническими РПСГТразличной этиологии в возрасте от 31 до 70 лет. Всем больным предварительновыполнялись ЭРВО, направленные на устранение патологического процесса идилатации просвета дыхательной щели. В ходе завершающего этапаоперативного лечения проводилось пластическое закрытие ЛТД.
В зависимостиот применяемого в пластике ЛТД материала пациенты были разделены на двегруппы. В первую (основную) группу были включены 10 человек, которымпроизводилась пластика ЛТ моделированным Er волоконным лазеромреберным аутохрящом. Вторую группу (сравнения) составили 20 человек,пластика дефекта которым выполнялась классическим методом двойногокожного ушивания по Я.С. Бокштейну [4].НедостаткамиклассическогометодапластикиЛТДявлялись:патологическая флотация и западение передней вновь сформированной стенкигортани и трахее на вдохе, дефицит собственных тканей шеи [13, 30, 32, 46,136].В связи с этим нами была предложена новая методика, позволяющаявосстановить анатомическую целостность дыхательных путей, обеспечивающая прочную герметичность просвета и высокую функциональнуюсостоятельность гортани и трахеи после хирургического лечения.
Пластическоезакрытие ЛТД с помощью опорного имплантационного материала ⎯95моделированного Er волоконным лазером реберного аутохряща проводилось позапатентованной методике (заявка на патент РФ №2017126119, решение овыдаче от 07.03.2018).Разработанный новый способ пластики ЛТД заключался в заборехрящевого фрагмента реберного аутохряща из реберной дуги пациента;моделировании его формы лучом Er волоконного лазера длиной волны 1,56мкм и имплантации в мышечный слой.Предложенный в нашей работе способ устранения ЛТД, включающийиспользование фрагментов реберного хряща, отличается от предложенныханалогов и прототипов тем, что операцию проводят одноэтапно, фрагментреберного аутохряща моделируют волоконным эрбиевым лазером длинойволны 1,56 мкм, фиксируют к двум необлученным реберным фрагментам,имплантированным в грудинощитовидную мышцу.В послеоперационном периоде у больных обеих групп оцениваласьчастота хирургических осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
