Диссертация (1335894), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Показатели индекса нарушения голоса в различные срокихирургического леченияСрок наблюденияИсследуемые группыОсновнаяСравнительная(n=10)(n=20)54,1±7,954,3±16,36 месяцев после лечения45,9±8,23*47,2±13,5*12 месяцев после лечения37,4±8,2040,5±12,57Voice Handicap Index (VHI)До операцииПримечание: * χ² =0,49; p=0,48 – разница между группами через 6 мес. послеоперации.При оценке VHI до пластического закрытия ЛТ индекс нарушения голосабыл зарегистрирован в диапазоне 54,1±7,9 в основной группе и 54,3±16,3 всравнительной, что соответствует расстройству средней степени тяжести.Однако, разница между основной группой и группой сравнения до операции недостоверна (p=0,52).
Через 6 месяцев после оперативного вмешательстваотмечается улучшение показателей голоса и качества жизни: 45,9±8,23 восновной группе и 47,2±13,5 в сравнительной (p=0,48), однако, остается вдиапазоне расстройств средней степени тяжести. Через 12 месяцев послелечения также отмечается положительная динамика в обеих группах:79основная — 37,4±8,20, сравнительная — 40,5±12,57, но достоверной разницымежду двумя группами не выявлено (p=0,35). Показатели в основной группечерез 12 месяцев приблизились к легкому нарушению качества жизни за счетуменьшения баллов по эмоциональной шкале.Таким образом, несмотря на улучшение показателей VHI в обеих группахво временном аспекте, достоверной межгрупповой разницы не выявлено, чтосвидетельствует о снижении социальной адаптации у исследуемой группыбольных, перенесших серию ЭРВО на гортани и трахее.4.6.
Клинические примеры эффективности новой методики леченияС целью демонстрации клинической эффективности нового методаоперативного лечения с использованием в качестве пластического материала,моделированного Er волоконным лазером реберного аутохряща представленыдва клинических случая.Клинический случай №1Больная К., 31 года, обратилась в клинику болезней уха, горла и носаПервого МГМУ им Сеченова в 2016 г.
с жалобами на отсутствие дыханиячерез естественные пути, наличие трахеостомической трубки.Из анамнеза известно, что больная перенесла струмэктомию по поводуузлового зоба щитовидной железы2014 г, после чего через месяц сталаотмечать затруднение дыхания через естественные дыхательные пути. Втечение последующих 6 месяцев одышка при минимальной физическойнагрузке нарастала. В 2015 г. при обследовании по месту жительства поданным непрямой ларингоскопии был диагностирован двусторонний паралич идекомпенсированный стеноз гортани. Была произведена нижняя трахеостомия.При осмотре — дыхание через трахеостомическую трубку не затруднено.Трахеостома расположена под дугой перстневидного хряща. Форма шеи –80длинная и тонкая. Симптом Мура положительный. По данным непрямойларингоскопии и ларингостробоскопии: слизистая оболочка гортани розовая,надгортанник развернут в форме лепестка, грушевидные синусы свободные,голосовые складки в срединном положении, при дыхании и фонациинеподвижны, ширина голосовой щели на вдохе 1 мм.
Подголосовоепространство не обозримо. Отмечается охриплость.В 2016 г. в нашей клинике было проведено хирургическое лечение вобъемеоткрытойларинготрахеопластикисэкстраларингеальнойлатерофиксацией правой голосовой складки и аритеноидотомией и резекциейдуги перстневидного хрящ и эндопротезированием Т-образной трубкой. Срокстентирования силиконовой Т-образной трубкой в послеоперационном периодесоставил 8 месяцев. Контрольный период после деканюляции продолжался 2месяца.С целью проведения заключительного этапа хирургического лечения —пластического закрытия ЛТД в 2017 г.
больная повторно госпитализирована склиническимдиагнозом:СостояниепослеларинготрахеопластикиХроническийструмэктомииспаралитическийстенозгортани.трахеостомии(2015),латерофиксациейправой(2014),экстраларингеальнойголосовой складки, аритеноидотомией, резекцией дуги перстневидного хряща иэндопротезированием Т-образной трубкой (2016). Ларинготрахеальный дефект.При поступлении предъявляла жалобы на наличие ларинготрахеальногодефекта на передней поверхности шеи, охриплость.Объективно: состояние пациентки удовлетворительное.
Форма шеи неизменена. Симптом Мура положительный. На передней поверхности шеиимеется ЛТД размером 3,5 х 1,8 см (Рис. 23). Кожа вокруг дефекта безизменений и признаков воспаления. По данным клинико-лабораторныхисследований патологических изменений не выявлено.81Рисунок 23. Ларинготрахеальный дефект на шее пациентки до операции.Рисунок 24. Передняя поверхность шеи пациентки через 6 месяцев после пластики дефекта.При фиброларингоскопии: преддверие гортани не изменено. Слизистаяоболочка гортани и трахеи розового цвета.
Голосовые складки белого цвета,правая голосовая складка в латеропозиции, левая в срединном положении.Размер голосовой щели 7 мм. Подскладковое пространство свободное.Охриплость.По данным спирометрии до и после операции вентиляционнаяспособность легких не была нарушена.Был выполнен заключительный этап хирургического лечения — пластикаларинготрахеального дефекта моделированным Er волоконным лазеромреберным аутохрящом (заявка на патент РФ № 2017126119, решение о выдачеот 07.03.2018).Ход оперативного лечения:1. Подготовка каркасного материала для пластического закрытия дефектагортани и трахеи с применением моделированного аутохряща с использованиемлазерного воздействия:Первым этапом производился забор реберного хряща описанным вышеспособом. Из хрящевой части VII ребра скальпелем выделяли 3 хрящевыеполоски толщиной до 0,5 см, длиной 3 см, шириной до 1,5 см. Произведено82моделирование одного из полученных хрящевых фрагментов лучом Erволоконного лазера длиной волны 1,56 мкм (излучение доставляется оптотермо-механическим контактором, время облучения каждой точки 6 сек.,мощность 2,2 Вт) до получения стабильной полукруглой формы.2.
Вторым этапом выполнялся окаймляющий разрез кожи, отступ от краяЛТД 1 см. Отсепарованный кожный лоскут укладывался, образуя переднююстенку трахеи, и ушивался по средней линии пятьюZ-образными шваминитями Викрил 3,0. Сформированы мышечные ложа из грудинно-щитовидныхмышц, куда помещались два необлученных фрагмента хряща длиной 2,5 см итолщиной 0,5 см в вертикальном положении и прошивались по дистальномукраю с мышцами нитями PDS 2-0.
Смоделированный лазером хрящевойфрагмент длиной 2,5 см подшивался с двух сторон к медиальным краямнеоблученных фрагментов хряща нитями PDS 2-0. Кожу вокруг дефектаотсепаровывали и третьим слоем сопоставляли по средней линии надсформированным мышечным слоем; для мышечных и кожных швов применялинити Викрил 3,0. После экстубации — дыхание через естественныедыхательные пути свободное.Впослеоперационномпериодепроводилось:антибактериальнаятерапия – цефтриаксон 1 мг 2 раза в день внутримышечно 10 дней;дексаметазон внутримышечно по схеме – 8 мг 2 раза в первые сутки, 6 мг2 раза во вторые сутки, 4 мг 2 раза в третьи сутки; ежедневные перевязкипослеоперационных зон реберной дуги и шеи с обработкой растворамиантисептиковииспользовалисьсменоймазисасептическихповязок.антибактериальнымиДляобработкиранпротивовоспалительнымдействием (в состав входили хлорамфеникол и мупироцин), а также мазисодержащиегепариноидыкомбинированныхипрепаратовангиопротекторы.сПроводилисьантибактериальным иингаляциимуколитическимдействием – Флуимуцил-ИТ антибиотик 250 мг х 2 раза в день –черезкомпрессорный небулайзер в течение 10–12 минут 3–5 суток после операции.83Послеоперационный период протекал без осложнений, на десятые суткисняты кожные швы – заживление первичным натяжением.
Пациентка былавыписана на 14-е сутки после хирургического вмешательства.Через 6 месяцев после операции (Рис. 24) для оценки герметизациипросвета гортани и трахеи, функциональной состоятельности, исключениярубцовых изменений и лизиса хрящевой ткани проводились: МСКТ органовшеи,спирометрия,видеофиброларингоскопия,ларингостробоскопия.Эндоскопическая картина гортани: слизистая оболочка гортани розовая:голосовые складки серого цвета: правая – в латеропозиции, левая в срединномположении; ширина голосовой щели в задней трети 7–8 мм. Флотации вновьсформированной передней стенки трахеи не определяется, визуализируетсяфибрин (Рис. 25).Рис. 25.
Ларингостробоскопическая картина через 6 мес. после пластики ЛТДПо данным МСКТ органов шеи через 6 месяцев после операции:состояние после неоднократных хирургических вмешательств на гортани,отмечаетсявизуализацияаутотрансплантата.Полукруглаяформааутотрансплантата не претерпела изменений, хрящевая ткань не лизироваласьсо временем (Рис. 26, 27).84По данным спирометрии через 6 мес.: вентиляционная функциядыхательных путей не нарушена (ЖЕЛ= 1,99 л/сек, ФЖЕЛ=2,39 л/сек,ОФВ1=2,08 л/сек, ИТ= 87%).Рисунок 26. МСКТ 3D реконструкция гортани и трахеи через 6 месяцев после операции: визуализация аутотрансплантатаРисунок 27.
МСКТ гортани и трахеи через 6 месяцев после операции: визуализация аутотрансплантата в боковой иаксиальной проекцииПо заключению МРТ органов шеи через 12 месяцев после операции:Состояние после неоднократных оперативных вмешательств на гортани.Сохраняется визуализация аутотрансплантата ⎯ МР сигнал сопоставим с85сигналом от щитовидного хряща вне кальцинированной части, равномерный навсем протяжении (Рис. 28) [55].Рисунок 28. МРТ органов шеи через 12 месяцев после операции: МР сигналаутотрансплантата сопоставим с сигналом от щитовидного хряща внекальцинированной частиКлинический случай №2Больная М., 54 лет, обратилась в клинику болезней уха, горла и носаПервого МГМУ им Сеченова в ноябре 2016 г. с жалобами на наличиетрахеостомической трубки.Из анамнеза известно, что больная перенесла струмэктомию по поводупапиллярного рака щитовидной железы в 2015 г., после чего в течение трехмесяцев стала отмечать затруднение дыхания через естественные дыхательныепути.
При обследовании по месту жительства по данным непрямойларингоскопиибылдиагностировандвустороннийпараличидекомпенсированный стеноз гортани. По данным медицинской документации,вмарте2016 г. выполненатрахеостомия,ларингопластикавобъемедвусторонней аритенохордотомии со стентированием трубчатым силиконовым86протезом,послечегопослеоперационномбольнаяпериоде.былаСтентдеканюлированабылудаленвчерезближайшеммесяцпослевмешательства. В мае 2016 г. была в связи с повторным нарастанием явленийдыхательной недостаточности произведена ретрахеостомия. В октябре 2016 г.консультирована в клинике болезней уха, горла и носа, диагностированарубцовая мембрана в подскладковом отделе гортани.В 2016 г. была выполнена открытая ларинготрахеопластика с иссечениемрубцовой мембраны гортани радиоволновым аппаратом, формированием ЛТ иэндопротезированием силиконовой Т-образной трубкой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
