Диссертация (1335885), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Не замечено «проблемного» взаимодействия (Л.Л.Балтикас,В.А.Фатеев, 1991) исследуемых препаратов, когда эффект от комбинацииотличался бы от эффекта, наблюдаемого при применении каждого препарата вотдельности [8].Сравнительныйанализклиническогодействиясочетанногоприменения сертралина с амисульпридом и флуоксетина с оланзапином.Сочетанное применение сертралина и амисульприданачинает действоватьбыстрее (в первые 10 дней, p<0,001); второе сочетание - к 20 дню (p<0,001) свыравниванием показателей к концу 6-й неделиисследования (p>0,05).Количество респондеров не имело существенного различия между группами.154Вне зависимости от структуры депрессии отмечается аналогичная динамикаредукции симптоматики по шкале HAM-D.
В обеих группах терапия оказаласьэффективнееприсоответственно,болеепростойструктуреτ=-0,20 и τ=-0,34).(коэффициенткорреляцииОднако процент респондеров средипациентов , в структуре депрессии которых не было факультативных симптомов,больше в группе флуоксетина, оланзапина (92,86%, в том числе «очень хороший»результат зафиксирован в 64,29%), чем в группе сертралина, амисульприда(респондеров -81,25%, среди них «очень хороший» результат лишь у 18,75%),кроме того при лечении сертралином, амисульпридом этой группы пациентоввысок процент отмены в связи с нежелательными явлениями.
Терапия пациентовс "сложной" структурой депрессии, оказалась эффективнее при применениисертралина, амисульприда (88,92% респондеров), чем флуоксетина, оланзапина(66,67% респондеров).При лечении обоими сочетаниями не было значимой разницы в конечномрезультате между группами с наследственной отягощенностью и без таковой.При анализе усредненных показателей отдельных пунктов шкалы HAM-Dотмечается неравномерность их редукции и некоторые различия по конечномурезультату между группами. По пунктам «депрессивное настроение», «ранняябессонница», «средняя бессонница», «тревожное возбуждение», «психическаятревога», «ипохондрия» - итоговый результат оказался значимо лучше в группефлуоксетина, оланзапина.«работоспособностьиТакиепунктыактивность»,как«поздняя«соматическаябессонница»,тревога»,«общиесоматические симптомы» и «генитальные симптомы» имели достоверно лучшийрезультат к 40-му дню лечения в группе сертралина, амисульприда.
По остальнымпунктам шкалы Гамильтона конечный результат не имел значимой разницымежду группами.Эффективность терапии в обеих группах положительно коррелировала случшим качеством (Rs=-0,48 в обеих группах) и большей продолжительностью(Rs=+0,40; Rs=+0,37) предшествующей ремиссии, с возрастом пациентов: чеммоложе пациенты, тем эффективнее лечение (τ=-0,20: τ=-0,27).В группе155сертралинаиамисульпридаприпоявленииэффективность терапии оказалась хуженежелательныхявлений(τ=-0,26). Меньшая эффективностьтерапии в группе пациентов, получавших флуоксетин и оланзапин была связана сбольшей давностью заболевания, большим количеством приступов.
В обеихгруппах отягощенная наследственность коррелировала с более ранним дебютомзаболевания (τ=-0,38; τ=-0,26).Факторный анализ в обеих группах указал на тесную взаимосвязь«тревожного возбуждения» и «психической тревоги», которые включаются вразличные факторы с разными факторными нагрузками как до терапии, так и впроцессе терапии. В связи с тем, что при использовании комбинации флуоксетинаи оланзапина к 40 дню терапии после ротации фактора не было получено ниодного устойчивого сочетания симптомов, ни одного главного симптома, вокругкоторого бы формировались другие, можно предположить, что эта комбинацияпрепаратовспособнаболеерадикально«расшатывать»связимеждудепрессивными симптомами. Сохраняются в ряде случаев лишь разрозненныесимптомы, которые, естественно, все равно требуют противорецидивноголечения, чтобы избежать формирования факторов, определяемых до терапииСравнительное катамнестическое (в течение года)действия сертралина и сочетания сертралинарекуррентных депрессивных расстройств.
Кисследованиеи амисульприда при терапии40 дню исследования в группесочетанной терапии в большем проценте случаев был достигнут положительныйрезультат терапии (93,55% против 79,49%), при этом состояние полной ремиссииимело место только в группе сочетанной терапии (22,58%). Пациенты в обеихгруппах согласились на продолжение лечения.В зарубежной литературе при аффективных расстройствах ремиссиитрадиционно дифференцируются на неполные с остаточной психопатологическойсимптоматикойнауровне"подпороговыхпограничныхсимптомов"("симптоматические") и полные ("синдромальные"), лишенные симптоматики [72,142, 162].
Понятием полная ремиссия принято не только обозначать длительную иустойчивую ремиссию, но и процесс восстановления, возврата к нормальному или156обычному состоянию здоровья (уровень функционирования) и образу жизни, чтоподразумевает возможность прекращения психофармакотерапии. Большинствоклиницистовнастаиваютнанеобходимостипродолжениядлительнойстабилизирующей терапии с целью купирования любых остаточных проявленийболезни до момента достижения "чистой" ремиссии [170].
Соответствующееположение зафиксировано в официальных руководствах, где предлагаютсяалгоритмы рационального стабилизирующего и противорецидивного лечения впериод ремиссии [72, 157].Дальнейшее наблюдение продолжили в группе сертралина 31 пациент. Вгруппе сочетанной терапии - 27 пациентов.За три месяца катамнестического наблюдения выявлен лучший результатподдерживающего лечения в группе сочетанной терапии.
Полная ремиссия вгруппе амисульприда и сертралинаимела место в 37,94% случаев, в группесертралина – в 18,52%. Обострения отмечались при сочетанной терапии в 3,70%случаев, в то время как при монотерапии - в 12,90%, при этом в группеамисульприда и сертралина не потребовалось смены терапии, а в группе терапиисертралином лечение было изменено.В период с 3 по 6 месяцы наблюдения большее количество обостренийзаболевания выявлено в группе сочетанной терапии (11,11%), чем в группемонотерапии сертралином (3,70%). Качество ремиссии у пациентов, находящихсявне обострения, остается лучшим в группе амисульприда и сертралина (полнаяремиссия у 48% пациентов, в то время как в группе сертралина - 29,63%).В период с 6 по 9 месяц катамнестического исследования в большемпроценте случаев возникли рецидивы депрессии в группе сочетанной терапии(12,00%), чем при монотерапии сертралином (7,69%).
При этом превосходство вкачестве ремиссии сохранялось в группе сочетанной терапии: к концу 9 месяцасостояние полной ремиссии зафиксировано в 60,86% случаев, в то время как вгруппе сертралина лишь в 34,78%.157В период между 9 и 12 месяцами катамнестического наблюдения рецидивыдепрессии в каждой из групп возникли в одном случае (4,35%). Качестворемиссий у оставшихся в исследовании пациентов остается лучшим в группесочетанной терапии.К концу 1 года катамнестического наблюдения в целом выбыло изисследования 17 человек из группы сертралина и 9 человек из группы сертралинаи амисульприда. В каждой из групп остались в исследовании по 22 человека.Среди них количество полных ремиссий составило36,36% - в группемонотерапии; 63,63% - в группе сочетанной терапии .
Количество обострений за12 месяцев катамнестического наблюдения по 8 в каждой из групп. В обеихгруппах рецидивы развивались на фоне недостаточно высокого качестваремиссий, лишь в одном случае в группе сочетанной терапии обострениедепрессии имело место у пациентки с полной ремиссией, но при этом отмеченонарушение режима терапии В целом, рецидивы были продолжительнее в группемонотерапии (66,7±16,29 дня), чем в группе сочетанного применения препаратов(43,75±9,23 дня). В группе сертралина зафиксирован повторный депрессивныйэпизод. В группе сочетанной терапии в возникновении рецидивов имели значениепсихотравмирующие ситуации или нарушения режима терапии, в то время как вгруппе монотерапии повторные депрессии чаще развивались аутохтонно. Внекоторых случаях в группе сочетанной терапии обострения депрессиикупировались увеличением доз применяемых препаратов, а в группе сертралинадля этого, как правило, требовалась смена терапии.
В ряде случаев помогалодобавление амисульприда к сертралину, с выходом в ремиссию хорошегокачества.Полученныенамиданныесогласуютсясданнымидругихисследователей. Выход в ремиссию с резидуальными симптомами приводит кболее быстрым рецидивам заболевания.
Количество рецидивов у пациентов сполной ремиссией в течение 2-х лет – 15,2%, с неполной – 67,5% [225]. Неполныеремиссии на уровне «подпороговых пограничных симптомов»вероятность хронификации депрессий [141,142, 162]. Такжеусиливаютряд авторовотмечают закономерность, определяемую понятием "насыщение модели": по мере158увеличения длительности ремиссии вероятность рецидива депрессии снижается[72, 283].Таким образом, проведенное катамнестическое исследование так жепоказало целесообразность введения в схему терапии тяжелых депрессийатипичного антипсихотика.Выводы.1. Монотерапия антидепрессантом (СИОЗС) тяжелого (без психотическихсимптомов) депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивногорасстройства не достаточно эффективна, особенно при полиморфнойструктуре депрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
