Антиплагиат (1205074), страница 10

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

45 No 163;– примеры построения причинно-следственных связей из набораосновных нежелательных явлений, поступков, процессов, факторов,связанных с неисправностями и отказами технических средств и системжелезнодорожного транспорта, ошибками персонала, организационныминедостатками и воздействием внешней среды и способных каждое вотдельности, в некотором сочетании или в некоторой последовательности приопределенных состояниях объектов и условиях привести к событию.Цель использования Методики заключается в установлении достаточнойполноты причинно-следственных связей нарушений безопасности движенияна сети железных дорог ОАО «РЖД» в процессе проведения служебныхрасследований событий с учетом рассмотрения и выявления не тольконепосредственных причин таких нарушений, но и способствующих импредпосылок, в том числе системных причин и сбалансированного подхода ковсей деятельности филиалов и структурных подразделений ОАО «РЖД», егодочерних и зависимых обществ в условиях позиционирования ОАО «РЖД»как компании холдингового типа.Для реализации системы формирования причинно-следственных связейнеобходимо, чтобы лица, проводящие служебные расследования событий,были компетентны в вопросах:46– производственной деятельности структурных подразделений филиаловОАО «РЖД», причастных к возникновению события;– реализуемых технологических процессов на железнодорожномтранспорте, в том числе в структурных подразделениях филиалов ОАО«РЖД», причастных к возникновению события;– устройства, назначения и функционирования узлов, деталей иэлементов подвижного состава и инфраструктуры;– действующих норм и правил эксплуатации железных дорог иобеспечения безопасности движения;– возникновения основных отказов, повреждений и дефектов объектовжелезнодорожного транспорта, ошибок персонала, нерасчетного воздействиявнешней среды, недостатков в организации производственных процессов;– классификации нарушений безопасности движения, отказовтехнических средств и систем, ошибок персонала, источников возникновениячрезвычайных ситуаций;– действующего порядка проведения служебных расследований событийна железнодорожном транспорте.Привлеченные специалисты и консультанты должны быть компетентны вобластях знаний, необходимых для содействия проведению служебногорасследования, к которому они привлекаются.Для выявления причин событий необходимо, чтобы членам комиссийразличного уровня по служебному расследованию событий и привлеченнымими специалистам и консультантам по отдельным областям знаний былипредоставлены на местах все возможности для осуществления используемыхими способов выявления причин события.При этом члены комиссий различного уровня по служебномурасследованию событий и привлеченные ими специалисты и консультантыдолжны максимально использовать эти способы выявления причин событиядля обеспечения полноты и достоверности формирования причинноследственных связей.47При установлении причин любого события необходимо исходить, какправило, из многопричинности события и возможном наличии как достаточноочевидных, так и скрытых его причин.Все возможные источники возникновения событий должны бытьидентифицированы, а сведения о такой идентификации внесены в описания,акты, протоколы и другие материалы служебного расследования.К основным способам выявления причин событий и последующегоформирования причинно-следственных связей как видам действий припроведении служебного расследования относятся:– осмотр;– регистрация последствий;– изъятие;– ознакомление с местной нормативной базой;– опрос персонала;– направление на освидетельствование;– воспроизведение начального состояния 93 перед событием;– направление на исследование или 93 испытания;– служебно-следственный эксперимент;– 93 назначение и производство технической экспертизы.Осмотр места события проводится в соответствии с Положением ослужебном расследовании с целью выявления следов проявления различныхфакторов и процессов, сопутствующих возникновению события, а такжеопределения состояния и работоспособности технических средствобеспечения безопасности движения (взаимное расположение элементовинфраструктуры и подвижного состава, показания различного рода приборови счетчиков, условия видимости, в том числе сигналов, и т.п.).Эффективность осмотра тем выше, чем раньше и качественнее послесвершившегося события он проведен.Регистрация последствий события заключается в документированиирезультатов осмотра места события, т.е.

в составлении документов,48подтверждающих причины и последствия события, в том числе:– акты осмотра места события с приложением к ним схем возможныхразрушений инфраструктуры и расположения подвижного состава, эскизовизлома элементов инфраструктуры и подвижного состава, нарушений вразмещении и креплении грузов, оттисков с мест клеймения элементовинфраструктуры и подвижного состава, результатов фото или видеозаписейпоследствий события, а также эскизов или фотографий следов начала иразвития события с указанием координат этих следов и др.;– акты о состоянии, пломбировании и степени работоспособноститехнических средств обеспечения безопасности движения и (или) контроляпроцессов, связанных с событием;– результаты промеров участков пути, проверок параметров элементовинфраструктуры и подвижного состава и расшифровки показанийтехнических средств контроля процессов, связанных с событием;– акты о повреждении подвижного состава, технических средствинфраструктуры, наличии и исправности инвентаря строгого учета,повреждении и утере грузов.Изъятие проводится с целью получения документальных свидетельствпричин возникновения события и заключается в выемке:– выписок из журналов движения поездов, диспетчерских распоряженийи осмотра технических средств, отчетов о наличии, ремонте и работе тяговогоподвижного состава, книги ревизорских указаний;– записей регистраторов переговоров персонала, сведений о егопрофессиональной подготовке и обучении, обеспечении его трудовойдеятельности;– данных о фактических режимах труда и отдыха персонала,предрейсовых медосмотрах, состоянии здоровья;– копий актов комиссионных осмотров инфраструктуры и подвижногосостава;– характеристик инфраструктуры и подвижного состава;49– данных о режимах и параметрах движения подвижного состава,составности поезда и исполненном графике движения поездов;– видеозаписей процессов, приведших к возникновению события (при ихналичии);– поврежденных элементов пути, подвижного состава, другихтехнических средств (при необходимости иметь их в качестве вещественныхдоказательств или направления их на исследование, испытания илитехническую экспертизу);– данных о метеоусловиях в момент события.Ознакомление с местной нормативной базой осуществляется черезвыемку копий или выписок из местных нормативных документов, чертежей,схем, другой технической документации и представляет собой ознакомлениес постоянными характеристиками и сведениями о месте события иконструкции объектов (подвижного состава и инфраструктуры), сорганизацией производственных и технологических процессов, наличиемразрешений на использование технических средств, установленным порядкомподготовки и обучения персонала, повышения его квалификации, режимомтруда и отдыха персонала и т.п.

с целью определения возможных местныхопасностей и степени их предупреждения.Опрос персонала представляет собой взятие письменных объяснений улиц, непосредственно причастных к событию, и опрашивание (с письменнымпротоколированием и/или с использованием звуковой и видеозаписи) другихработников как свидетелей произошедшего или имеющих отношение кпроцессам обеспечения безопасности движения с целью получениясвидетельских показаний о причинах события.Направление на освидетельствование в медицинское учреждение (или киндивидуальному предпринимателю, обладающему специальными знаниямии имеющему лицензию на осуществление медицинской деятельности)проводится при необходимости проверки степени тяжести вреда,причиненного здоровью человека вследствие произошедшего события, у50любых пострадавших лиц, а также, при наличии соответствующей лицензии,состояния и степени алкогольного опьянения, наркотического илитоксического влияния, заболевания у работников, причастных к событию.Данный способ выявления причин события используется тогда, когдаодной из достаточных причин возникновения события может быть причина,относящаяся к группе причин, связанных с ошибками персонала, и (или)следствием события стало появление пострадавших.Воспроизведение начального состояния перед событием проводится принеобходимости определения параметров, характеризующих взаимноерасположение элементов систем или устройств инфраструктуры илиподвижного состава перед событием, если в результате события изменилосьвзаимное расположение этих элементов, а параметры, характеризующие ихвзаимное расположение, могут существенно влиять на возникновениесобытия.Направление на исследование или испытания проводится с цельюустановления аккредитованными для выполнения этих задач научноисследовательскими и испытательными организациями причин поврежденияизъятых элементов пути, подвижного состава, других технических средствили их влияния на причины возникновения события.Служебно-следственный эксперимент заключается в проведенииспециальных опытов (в рамках возможностей членов комиссий различныхуровней по служебному расследованию событий и установленнойпродолжительности их работы) с целью получения новых или проверкиимеющихся доказательств, а также проверки версий о механизме зарожденияи совершения события, происхождении каких-либо факторов иливозможности проявления каких-либо последствий.Назначение и производство технической экспертизы используетсякомиссиями различных уровней по служебному расследованию событий длянаправления организациям или экспертам, обладающим специальнымизнаниями и которым ОАО "РЖД" делегировало право выполнения51соответствующих задач, материалов дела о событии с перечнем конкретныхвопросов (в некоторых случаях - с приложением изъятых элементов пути,подвижного состава, других технических средств), на которые непредставлялось возможным с полной уверенностью получить ответы втечение отведенного для служебного расследования времени.Данный способ выявления причин события применяется в тех случаях,при которых требуется проведение специальных расчетов, моделирования,испытаний и других специальных методов исследования.Применение указанных способов выявления причин события и полнота ихиспользования определяются видом события, характером его зарождения иреализации и последствиями события.Распределение указанных способов выявления причин события средичленов комиссии осуществляется руководителем, возглавляющим комиссиюпо служебному расследованию событий, с возможностями привлечения дляэтих целей любого персонала, компетентного в порученных ему вопросах.При установлении причин любого события необходимо рассматриватьсовокупность четырех групп возможных причин, возникающих из-за:- отказов технических средств и систем;- ошибок персонала;- нерасчетных воздействий внешней среды;- организационных недостатков.Процедуры формирования причинно-следственных связей должныосуществляться в процессе и после того, как в соответствии с Методическимирекомендациями по написанию технических заключений будут определены идокументально зафиксированы:- обстоятельства и последствия события;- характеристика и контрольные сведения о месте, конструкции объектов(подвижного состава и инфраструктуры) и лицах, причастных к событиям;- прохождение информационных сообщений до и после события;- выявленные несоответствия в объектах и нарушения правил действий52участников событий;- метеорологические, гидрологические, геологические и (или)геофизические условия;- организация обеспечения предупреждения произошедшего события впричастных структурных подразделениях филиалов ОАО «РЖД».Всякое обнаруженное в процессе служебного расследованиянесоответствие должно стать основанием для того, чтобы установитьвозможность его влияния на событие, и если такое влияние прослеживается,то включить это несоответствие в цепочки причинно-следственных связей.Если такое несоответствие оказывается непосредственной причиной, тооно не обязательно должно рассматриваться как основная причина события.На данном начальном этапе непосредственная причина должна послужитьповодом для того, чтобы рассмотреть другие причины.2.3.

Характеристики

Список файлов ВКР