Диссертация (1174274), страница 17
Текст из файла (страница 17)
На 18–24-й день97цикла у большинства пациенток обеих групп, больше второй, маточные железы соответствовали либо ранней, либо средней стадии пролиферации, реже поздней стадии фазы пролиферации. В то время как в этот период в эндометрии пациенток изгруппы сравнения маточные железы соответствовали средней стадии фазы секреции. Наряду с этими морфо-функциональными изменениями эндометрия отмеченодостоверное различие в отставании развития клеток поверхностного эпителия – пиноподий – у пациенток обеих групп по сравнению с группой сравнения.
Выявленная нами незрелость пиноподий, а также прогрессирование фиброзирования и склерозирования стромы эндометрия, сопровождающиеся стойкой репродуктивнойдисфункцией в виде бесплодия на фоне длительно текущего ХЭ. При иммуногистохимическом исследовании эндометрия к рецепторам эстрогена уровень экспрессии в эпителиоцитах желез и стромы существенно снижена по сравнению с группойсравнения в средней стадии фазы пролиферации и ранней стадии фазы секреции.Наиболее выраженные изменения были обнаружены при иммуногистохимическойреакции к рецепторам прогестерона в ранних стадиях фазы пролиферации и секреции. Низкая восприимчивость эндометрия к рецепторам половых гормонов обусловлена фиброзными изменениями его стромы и приводит к неподготовленностиэндометрия к имплантации бластоцисты и ее взаимодействия со слизистой матки(Кострова Е.
В., 2007; Котиков А. Р. и соавтр., 2006; Bourlev V. et al., 2006; ConneelyO. M., 2002; Fazeli A. et al., 2005).Механизмы нарушения рецептивности эндометрия отражены во многих отечественных и зарубежных работах, однако сведения эти весьма разрозненны, редкокасаются конкретной нозологии и чаще всего связываются с бесплодием без уточнения генеза его развития (Коваленко В. Л.; Кондриков Н.
И., 2008; БессмертнаяВ. С., 2010; Самойлов М. В. и соавт., 2011; Шуршалина А. В., Демура Т. А., 2011,Боярский К. Ю. и соавт, 2013, Nikas G., 2000; Nardo L. G. et al., 2002, 2005).Проведенное ультразвуковое исследование матки с цветовым допплеровскимкартированием показало наряду с неоднородной структурой эндометрия у большейчасти пациенток уменьшение его толщины до 8–6 мм, что согласуется с литератур-98ными данными (Волкова Е.
Ю. и соавт., 2012, 2014; ). Изучение рецептивности эндометрия к гликоделину продемонстрировало у пациенток с ХЭ иную картину посравнению с группой сравнения. Если у пациенток без ХЭ отмечено отсутствиесинтеза и секреции гликоделина в пролиферативной стадии менструального цикла,а в средней и поздней стадии фазы секреции (имплантационное окно) с достижением пика секреции на 22–24-й день отмечено выявление гликоделина, то у пациенток с ХЭ в эндометрии наблюдалась другая картина. Экспрессия гликоделина вэпителиоцитах желез обнаружена на протяжении всей пролиферативной фазы менструального цикла с интенсивностью от умеренной до сильной в 83,3% наблюдений в средней стадии фазы пролиферации.
Выявленное обстоятельство демонстрирует то, что отсутствие секреции гликоделина в периовуляторном периоде являетсяпринципиально важным для регуляции репродуктивной функции. Соответственно,выявленная нами продукция гликоделина в эндометрии в фазе пролиферации у пациенток с ХЭ может быть одной из патогенетических механизмов развития бесплодия. Изучение нами местного иммунитета слизистой оболочки матки у пациентокс ХЭ показало, что при непродолжительном анамнезе и отсутствии в эндометрииобширных полей фиброза иммуногистохимически экспрессировались антитела кCD138.
В то время как у женщин с длительно существующим ХЭ, наличием выраженного фиброза стромы эндометрия в сочетании с бесплодием данный маркер выявлялся лишь в отдельных плазматических клетках вне фиброза. Наряду с этим, вэндометрии у пациенток обеих групп, по сравнению с группой сравнения, отмеченоснижение уровня CD4 (Т-лимфоциты – хелперы). Наряду с этим отмечено значительное повышение уровня экспрессии CD8 (Т-лимфоциты-супрессоры) по сравнению с CD4 (Т-лимфоциты – хелперы) при одновременном значительном сниженииуровня CD20 – В-лимфоцитов, особенно во второй группе.Полученные нами данные должны лечь в основу прегравидарной подготовкипациенток с ХЭ, главные направления которой включают ликвидацию урогенитальной инфекции, восстановление толщины эндометрия и местного иммунитета.99Второй этап работы посвящен изучению воздействия урогенитальной инфекции на течение беременности малого срока.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, имеются отрывочные данные об изменениях маточно-плацентарной области на ультраструктурном уровне у женщин с ХЭ, обусловленным урогенитальной инфекцией на ранних сроках беременности (Казачков Е. Л. и соавт,2010, 2015; Милованов А. П., Кириченко А.
К., 2009; Mazur M. T. et al, 2007).В данный этап работы были включены 19 пациенток с беременностью до 12недель гестации, которые добровольно отказались от сохранения наступившей беременности. При обследовании и на основании анамнестических данных женщиныбыли распределены на две группы (беременные пациентки до 12 недель гестации сурогенитальной инфекцией, многократными внутриматочными манипуляциями,включая аборт, а также с диагностированным ХЭ – 11 женщин, составившихпервую группу; 8 пациенток с беременностью до 9 недель гестации без отягощенного акушерского анамнеза – вторая группа).
У беременных первой группы быливыявлены цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, хламидиоз, вирус простогогерпеса. После выполненного медицинского аборта от каждой пациентки полученный материал исследовался светооптически и на ультраструктурном уровне. Припатоморфологическом исследовании абортного материала от пациенток первойгруппы были обнаружены дистрофические изменения со стороны ворсин хориона,в децидуальной ткани определялись очаговые кровоизлияния, некробиотическиеизменения и разной степени выраженности воспалительной инфильтрации преимущественно за счет сегментоядерных нейтрофилов. При изучении полутонких срезов нередко в децидуальных клетках определялось два или три ядра, цитоплазмасветлая с наличием мелких вакуолей.
При трансмиссионной электронной микроскопии в материале от пациенток с урогенитальной инфекцией выявлялась повышенная везикуляция децидуальных клеток, гиперплазия и гипертрофия гранулярного эндоплазматического ретикулума. Но главная особенность изменений децидуальных клеток (от всех пациенток) – ультраструктурные изменения ядер, которые увеличивались в размерах, занимая значительную часть цитоплазмы клетки с100одним или несколькими локальными расширениями перинуклеарного пространства. В отдельных клетках определяются значительные инвагинации нуклеоплазмы. Выявлены изменения и со стороны эндотелиальных клеток в виде выраженного отека цитоплазмы эндотелиоцитов с ее везикуляцией и отек ядра с локальным расширением перинуклеарного пространства.
В отдельных клетках обнаруживаются явления клазматоза и микроклазматоза.При уреаплазме ультраструктурные изменения обнаружены в клетках каксинцитиотрофобластах, так и трофобластах. Но наиболее значимые изменения вдецидуальных клетках и в кровеносных сосудах микроциркуляторного русла. Таким образом, при уреаплазмозе в абортном материале были выявлены ультраструктурные изменения сразу трех структурных компонентов: гигантских многоядерныхклетках, децидуальных клетках и кровеносных капиллярах.В случаях наличия уреаплазмы и вируса простого герпеса, выше описанныеизменения, затрагивающие сразу три структурных компонента, значительно былиусилены, особенно за счет кровеносных сосудов микроциркуляторного русла навсех уровнях, начиная с субэндотелальной зоны в виде резких изменений в эндотелиоцитах, с отеком, наличием бесструктурных эндотелиальных клеток с деградацией органелл, а также с усилением проницаемости мембран, местами с их деструкцией.
Встречаются участки с резким уплощением эндотелиальных клеток с истончением и наличием деструктивных изменений как ядер, так и органелл, что приводит, несомненно, к нарушению трофики ткани в сочетании с гипоксией.Проведенное исследование показало, что при беременности малого срока уженщин, имевших в анамнезе многочисленные искусственные прерывания беременности, урогенитальную инфекцию в маточно-плацентарной области, выявленызначительные ультраструктурные изменения в синцитиотрофобласте, цитотрофобласте, децидуальных клетках, многоядерных гигантских клетках, эндотелиоцитах кровеносных сосудов. Данные изменения вызывают глубокую гипоксию, нарушение трофики в маточно-плацентарной области и, как следствие, осложнение беременности и родов.101Третий этап нашей работы посвящен исследованию пациенток во время беременности (22,0–36,6 недель гестации) со спонтанными преждевременными родами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
