Диссертация (1174268), страница 6
Текст из файла (страница 6)
et al. провели ретроспективное сравнительное исследованиепациентов с синдромом стенокардии и ГКМП (n=91) и синдромом стенокардии вотсутствие ГКМП (n=91) [136]. Существенных различий в факторах риска ИБСмежду двумя группами не было выявлено. Всем больным проведено МСКТ сконтрастированием КА. Частота коронарного стеноза от умеренного до тяжелогобыла выявлена лишь у 6,6% больных с ГКМП по сравнению с 33% в группебольных без ГКМП (р<0,001). Исследователи пришли к заключению, что упациентов с ГКМП с симптомами стенокардии и факторами риска ИБС следуетиметь настороженность в отношении коронарного атеросклероза, хотя он и реженаблюдался, чем у пациентов с подобными симптомами и сходным риском ИБСбез ГКМП.
Авторы предлагают использование МСКТ КА, как эффективныйметод для отбора пациентов с ГКМП и симптомами стенокардии дляпоследующей КАГ [136].33Отдельное место занимают пациенты ГКМП у которых имеется острыйинфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз.
В настоящее время этотвопрос является малоизученным.Особый интерес представляет ретроспективное исследование проведенноеGupta T. et al. [137]. В период с 2003 по 2011гг проанализировано 5901827историй болезни пациентов с острым ИМ. Из них у 5688 (0,1%) выявлена ГКМП.Больные с ГКМП были старше (средний возраст 71,4 против 67,7 лет, р<0,001),среди них было больше женщин (60,7% против 40,2%, р<0,001) и меньшефакторов риска ИБС (р<0,05). У пациентов с ГКМП по сравнению с пациентамибез ГКМП чаще встречался ИМ без подъема ST (77,1% против 61,9%, p<0,001) иреже ИМ с подъемом ST (22,9% против 38,1%, p<0,001). Отмечено, что пациентамс ИМ и ГКМП в отличие от пациентов с ИМ без ГКМП, реже проводиласьреваскуляризация (p<0,001).
Среди всех случаев ИМ не было достоверныхотличий по смертности в стационаре между пациентами с ГКМП и без нее (6,5%против 6,3%; р=0,55). В группе больных ГКМП c ИМ с подъемом сегмента STотмечались более низкие риски скорректированной госпитальной смертности всравнении с группой ИМ с подъемом сегмента ST без ГКМП (ОШ 0,75; 95% ДИ0,63-0,91; р=0,003). При ИМ без подъема сегмента ST не было достоверныхотличий в риске скорректированной госпитальной смертности как у пациентов сГКМП, так и без ГКМП (OШ 0,97; 95% ДИ 0,84-1,11; р=0,63). Однако всеменялось после реваскуляризации: госпитальная смертность среди больных сГКМП, как ни парадоксально, оказалась достоверно выше при ИМ как сподъемом ST (р=0,012), так и без подъема ST (р=0,031).
Авторы считаютнеобходимым проведение проспективного исследования, чтобы учесть всефакторы и провести более детальный анализ и интерпретацию полученныхданных [137].Yang Y.J. et al. продолжили изучение выживаемости больных ГКМП послеперенесенного ИМ [138], разделив их на 2 группы. В первую группу включили 91пациента с ИМ и ГКМП, контрольная группа составила 91 больной с ИМ без34ГКМП, период наблюдения составил 4,9±3,6 год. В течение первого годанаблюдения достоверного отличия в смертности между группами не отмечалось.В группе ИМ и ГКМП произошло 3 смерти (3,3%), а в группе пациентов с ИМ безГКМП - 7 смертей (7,7%) (р=0,177).
Среди пациентов, которые выжили послепервого года наблюдения (172 пациента), годовая смертность в группе ИМ иГКМП составила 6,3% (95% ДИ: 4,0-9,3%) и 1,6% (95% ДИ: 0,6%-3,5%) в группеИМ без ГКМП (p=0,001). Данное исследование показало, что у пациентов с ОИМи ГКМП в отдаленном периоде наблюдалось достоверное увеличение смертностипо сравнению с пациентами с ОИМ без ГКМП [138].Коронарная ангиопластика и стентирование проводятся у больных с ИБС.Пациенты ГКМП в сочетании с ИБС не являются исключением.
Huang C.H. et al.описан клинический случай сочетания ГКМП и ИБС с поражением переднейнисходящей коронарной артерии. Пациенту проведено стентирование КА [139].Honda T. et al. сообщено о случае одновременного чрескожного леченияГКМП и ИБС.
При катетеризация сердца выявлен ОВТЛЖ (градиент давления130 мм рт.ст.) и значительный стеноз левой передней нисходящей артерии.ОВТЛЖ была ликвидирована путем введения этанола в коронарную артерию.Впоследствии коронарный стент был имплантирован в левую переднююнисходящую артерию. Авторами было сделано заключения, что одновременноелечение ГКМП и ИБС считается безопасным и эффективным [140].Сухов В.К. и соавт.
исследовали 121 пациента, которым проводилиспиртовую абляцию МЖП по поводу обструктивной ГКМП, 15 больным быловыполнено одномоментное сочетанное вмешательство: этаноловая септальнаяабляция и коронарное стентирование в связи с сопутствующим выраженныматеросклеротическим поражением КА. В этой группе больных ГКМП достоверночащевстречалисьсахарныйдиабет,артериальнаягипертензияигиперхолестеринемия. В клинике преобладал тяжелый ангинозный синдром.
У 8пациентов выявлены однососудистые атеросклеротические поражения, у 4 —35двухсосудистые, у 2 — трехсосудистые, у 1 пациента – стеноз ствола левойкоронарной артерии. Выраженность их составляла 75–85% [141].1.4 ЗаключениеБлагодаря многолетним исследованиям, проводимым в разных странахмира, знания о патофизиологических процессах при ГКМП значительнорасширились. Возможности современных методов диагностики, таких как ЭхоКГ,ПЭТ, ОФЭКТ, МРТ, КАГ привели к повышению понимания той роли, которуюиграет ишемия миокарда при данном заболевании.Ишемия миокарда при ГКМП является многофакторной. Одной из причинишемии при ГКМП является нарушение интрамурального кровотока вгипертрофированном миокарде, которое обусловлено нарушением строениямикрососудистого русла.
Длительно существующая ишемия приводит к развитиюочаговых инфарктов миокарда и формированию очагов фиброза в ЛЖ.Имеющаяся ОВТЛЖ усугубляет ишемию в связи с увеличением постнагрузки.Приприсоединенииатеросклеротическогопораженияэпикардиальныхкоронарных артерий ухудшаются течение и прогноз больных с ГКМП. Учитываяналичие многих факторов, способствующих развитию ишемии миокарда убольных ГКМП, следует подчеркнуть, что при данной патологии важноуточнение её генеза для определения дальнейшей тактики ведения пациентов.Проблема диагностики сочетания ГКМП и ИБС остается актуальной в связис дожитием пациентов ГКМП до пожилого и даже старческого возраста.Аномалии, присущие ГКМП при наличии у больного сопутствующей ИБС, имеютсинергический эффект в индукции ишемии миокарда.
Неинвазивные методывыявления ишемии миокарда не позволяют разграничить данные патологии,поэтому КАГостается«золотым стандартом» диагностикикоронарногоатеросклероза. Прогноз пациентов с ГКМП может зависеть не только отосновного заболевания, но и от наличия сопутствующей коронарной болезнисердца. С учетом выраженной гипертрофии ЛЖ для этих пациентов предстоитустановитьстепеньстенозовкоронарныхартерий,которыеимеют36гемодинамическую значимость и, возможно, пересмотреть показания к плановомуЧКВ у данной группы.Такимобразом,особуюактуальностьприобретаетсвоевременноевыявление ишемии миокарда у больных ГКМП и уточнения её генеза,своевременная диагностика сопутствующего атеросклероза коронарных артерий,как одной из возможных причин ишемии миокарда, а также факторов, которыеиндуцируют развитие ишемии миокарда в рамках самой нозологии ГКМП,определения влияния ишемии миокарда на клинический статус больных итечение заболевания.37ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Характеристика пациентовОбследовано 104 пациента ГКМП. Средний возраст составил 58,2±14,7 лет.Среди них 40 мужчин (38,4%) и 64 женщины (61,6%). Диагноз ГКМПустанавливался на основании ЭКГ и толщины стенки ЛЖ ≥15 мм в одном илиболее сегментах миокарда ЛЖ, по результатам любой визуализирующейметодики: ЭхоКГ, МРТ сердца, которая не объясняется исключительноувеличением нагрузки давлением на миокард (рекомендации Европейскогообщества кардиологов (ESC), 2014 год) [1]. Диференциальная диагностика синфильтративными заболеваниями (амилоидоз) и болезнями накопления (болезниФабри, Данон, гликогенозы и др.) проводилась согласно вышеупомянутымрекомендациям.
При исключении вторичных причин утолщения стенок ЛЖустанавливался диагноз ГКМП [142, 143, 144, 145].Для верификации диагноза всем пациентам проведены ЭКГ и ЭхоКГ(n=104). В сомнительных случаях для уточнения диагноза пациентам выполненоМРТ сердца с гадолинием (n=44). Согласно рекомендациям AHA/ACCF и ЕSC[2,3] для оценки клинического статуса пациентам проведено ХМ ЭКГ (n=104) и,при отсутствии противопоказаний, выполнен нагрузочный ЭКГ-тест (n=56).Критерии включения в исследование:- Наличие признаков ГКМП;- Информированное согласие пациента;Критерии исключения:- Пациенты с сомнительным диагнозом ГКМП;- Полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ;- Инфекционный эндокардит;- Митральный или аортальный стеноз;- Значительная митральная регургитация (МР);- Миэктомия в анамнезе;- Беременность;38- Лактация.Критериями обструктивной ГКМП считали:- наличие асимметрической гипертрофии миокарда ЛЖ, с коэффициентомасимметрии больше 1,3;- систолическое движение передней створки митрального клапана к МЖП;- систолический шум вдоль левого края грудины, на верхушке;- наличие градиента давления более 30 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
