Диссертация (1174268), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Отягощенный по ИБС семейный анамнез прослеживался только упациентов ГКМП с ишемией миокарда и сопутствующим атеросклерозом КА в31% случаев (р=0,037). Риск развития атеросклероза КАувеличивался свозрастом (r=0,24 при p=0,044) и при наличии отягощенного анамнеза по ИБС(r=0,45 при p=0,001).ОсновнымибольныхГКМПмодифицированнымибылаАГ.ПациентыфакторамиГКМПриска атеросклероза усишемиеймиокардасатеросклерозом КА отличались от пациентов без атеросклероза КА подлительности течения АГ (10,4±7,5 лет против 6,9±6,4 лет; р=0,04), а такжемаксимальному уровню САД (199,5±37,2 против 170,5±30,9 мм рт.ст.; р=0,001) иДАД (111,8±26,8 против 98,7±14,2 мм рт.ст.; р=0,039).
Риск развития87атеросклероза КА у больных ГКМП увеличивался с длительностью АГ (r=0,25;p=0,04) и высокими цифрами САД (r=0,4; p=0,0006) и ДАД (r=0,3; p=0,029).Наши результаты согласуются с исследованием Sorajja P. et al.[86], гдевыявлены отличия по возрасту и наличию АГ у больных ГКМП с атеросклерозомКА по сравнению с пациентами ГКМП без сопутствующего поражения КА(р˂0,05). По данным Okayama S. et al.[135] и Sorajja P.
et al.[86], пациенты ГКМПс атеросклерозом КА чаще имели СД. Мы не получили отличий по наличию СД упациентов ГКМП в зависимости от наличия атеросклероза КА. Примечательно,что в исследовании Shariat M. et al.[136] у больных ГКМП и вовсе не выявленоотличий по основным факторам риска развития ИБС.Нами были рассчитаны пороговые значения САД, ДАД и длительности АГв риске развития атеросклероза КА.
Для САД 200 мм рт.ст. получено: ОШ 3,87(95% ДИ 1,4-10,9); p=0,01 со специфичностью 74% и чувствительностью 57%.Для ДАД 130 мм рт.ст. получено: ОШ 10,36 (95% ДИ 1,1-91,8); p=0,035 соспецифичностью 97% и чувствительностью 22%. Для длительности АГ 11 летполучено: ОШ 2,65 (95% ДИ 1,1-7,1); р=0,05 со специфичностью 68% ичувствительностью 55%. Мы считаем, что данные пороговые значения, можноиспользоватьубольныхГКМПдляпрогнозированиясопутствующегоатеросклероза КА и дополнительным показанием к проведению инвазивногоисследования коронарного русла.Следующим важным моментом исследования явился анализ данных ЭхоКГу пациентов с документированной ишемией миокарда в зависимости от наличиясопутствующего атеросклероза КА.По основным параметрам ЭхоКГ отличий выявлено не было.
Однаковыявлены достоверные отличия по толщине ЗСЛЖ, которая оказалась больше убольных ГКМП с атеросклерозом КА (1,48±0,36 против 1,2±0,27 см; р=0,001). Подоступным литературным данным в исследовании Sorajja P. et al. [86] полученыданные о меньшем среднем значении максимальной толщины стенок ЛЖ убольных ГКМП с ангиографически значимым атеросклерозом КА в отличие от88пациентов ГКМП без атеросклероза КА (20±5 против 18±4 мм, р˂0,05), однакоанализ по толщине отдельных стенок ЛЖ авторами не проводился. Мы считаем,что достоверно бóльшая длительность АГ и бóльшие цифры АД у больных ГКМПс ишемией миокарда и атеросклерозом КА могут быть объяснением достовернобóльшей толщины ЗСЛЖ у этой категории пациентов.Таким образом, в рамках решения поставленной задачи, получены данные,чтопациенты ГКМП с ишемией миокарда в отличие от пациентов безатеросклероза КА имели более высокий ФК стенокардии, были старше, имелиотягощенный семейный анамнез по ИБС, большую длительность течения АГ, атакже более высокие уровни САД и ДАД и более выраженную толщину ЗСЛЖ.Следующей задачей нашего исследования явилось изучение клиникоинструментального профиля пациентов ГКМП без атеросклероза КА взависимости от наличия/отсутствия ишемии миокарда, для понимания техмеханизмов и структурно-функциональных особенностей, которые могут внестисвой вклад в индуцирование ишемии миокарда.В настоящем исследовании установлено, что в клинической картине убольных ГКМП с документированной ишемией миокарда (без атеросклероза КА)достоверночащеприсутствовал синдром стенокардиипосравнениюспациентами ГКМП без ишемии миокарда (76% против 29%, р=0,0004).
Выявленавзаимосвязь между синдромом стенокардии и документированной ишемиеймиокарда(r=0,47прир=0,00002).Полученныеданныесогласуетсясисследованиями Elliott P.M. et al. [107], Cannon R.O. et al. [78] и Shariat M. et al.[136], в которых показано, что синдром стенокардии чаще наблюдался упациентов с ишемией миокарда в отличие от пациентов без ишемии миокарда(р<0,05).
Результаты нашего исследования еще раз выделили «фокус» - группупациентов ГКМП у которых клинически синдром стенокардии, связанный сдокументированной ишемией миокарда с одной стороны требует от клинициста, впервую очередь, проводить дифференциальный диагноз с ИБС, особенно, еслиэто пациенты пожилого возраста. С другой стороны, при наличии необъяснимой89ГЛЖ продолжить диагностический поиск для исключения ГКМП и поискапричин ишемии миокарда в рамках данной нозологии.При анализе нагрузочных тестов у больных ГКМП без атеросклероза КАнами было установлено, что пациенты с положительными пробами имели болеенизкую толерантность к физической нагрузке (толерантность к ФН 1,8±0,8 против2,6±0,75 баллов; р=0,024), время выполнения нагрузки (4,8±1,6 мин против8,5±3,89 мин; р=0,03), что вероятно связано с наличием преходящей ишемиимиокарда в результате снижения миокардиального кровотока во время нагрузки.Отдельно проведен сравнительный анализ параметров ЭхоКГ у больныхГКМП у которых была выявлена документированная ишемия миокарда во времянагрузочных проб.
В отличие от пациентов ГКМП без ишемии миокарда спациенты ГКМП с ишемией миокарда имели более высокий ИММЛЖ (143,3±32,2против 122,2±19,8 г/м2; р=0,04). Можно обсуждать вклад высокого ИММЛЖ вгенез относительной ишемии миокарда у пациентов ГКМП. В доступной намлитературе мы нашли противоречивые данные. Так Petersen S.E. et al. [85],Timmer S. et al. [68], Tyan C. et.
al. [69], Ismail T.F. et. al. [50] показали, что степеньишемии миокарда достоверно пропорциональна величине гипертрофии ЛЖ. В товремя как в исследованиях Cecchi F. et al. [60], Elliott P.M. et al. [107] не былополучено взаимосвязи между ишемией миокарда и толщиной стенок ЛЖ.Выраженная ГЛЖ у больных ГКМП приводит к нарушению расслаблениямиокарда ЛЖ и формированию диастолической дисфункции ЛЖ. Рядом авторовпоказано, что у больных ГКМП одной из причин ишемии миокарда может бытьнарушение диастолической функции [1, 8, 9].
В нашем исследовании полученырезультаты, что у пациентов ГКМП с ишемией миокарда в отличие от пациентовбез ишемии миокарда имелась достоверно более выраженная диастолическаядисфункция ЛЖ: показатель Е/е' 7,38±0,28 против 5,2±1,1 (p=0,002). Полученыдостоверные отличия по КДО ЛЖ 67,1±19,13 мл против 92,1±30,4 мл (р=0,046),достоверное отличие по УО 41±5,9 мл против 56,2±6,9 мл между группами(р=0,05).90Найдена взаимосвязь между ишемией миокарда с ИММЛЖ (r=0,38, p=0,04),показателем Е/е' (r=0,52; p=0,002), отрицательная взаимосвязь с КДО (r=-0,37, p=0,02), с УО (r=-0,47; p=0,044), индексированным УО (r=-0,51; p=0,02). Такимобразом, в нашем исследовании у больных ГКМП без атеросклероза КАувеличенный ИММЛЖ приводит к формированию диастолической дисфункции суменьшением полости ЛЖ, что проявилось уменьшением КДО и УО.
СнижениеУО, в итоге, привело к низкому выбросу крови в аорту и, как результат,уменьшению поступления крови в КА с развитием ишемии миокарда.Таким образом, в рамках реализации четвертой задачи нами показано, что упациентов ГКМП с ишемией миокарда (в отсутствии атеросклероза КА) в отличиеот пациентов ГКМП без ишемии миокарда чаще присутствовал синдромстенокардии, имелась меньшая толерантность к физической нагрузке, выявлялсяболее высокий ИММЛЖ, более значимое нарушение диастолической функцииЛЖ, меньшие показатели КДО и УО.ЗаключениеСуммируя результаты проведенного комплексного исследования, мы ещёразподтвердилиналичиеишемиимиокардаубольныхГКМПиеёмногофакторность.
Показано, что у больных ГКМП, особенно старшейвозрастной группы возможно присоединение сопутствующего атеросклерозакоронарных артерий, который вносит существенный вклад в формированиеишемии миокарда у больных ГКМП и утяжеляет клинический статус данныхпациентов.Оценка общепринятых факторов риска ИБС у больных ГКМП выявиланаиболее значимые из них у данной когорты пациентов (старший возраст, уровеньСАД и ДАД, длительность течения АГ, отягощенный по ИБС семейный анамнез).Однако в связи с малочисленными исследованиями и неоднозначными даннымитребуется дальнейшее изучении данной проблемы у больных ГКМП.Установлено, что сопутствующий атеросклероз коронарных артерий убольных ГКМП оказывает влияние на клинический статус пациентов. Степень91стеноза КА у пациентов ГКМП может иметь принципиальное значение в связи свыраженной массой миокарда, для кровоснабжения которой требуется большийобъем кровотока.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
