Диссертация (1174258), страница 26
Текст из файла (страница 26)
3.3.3).Другим важным предиктором летального исхода является увеличениеобъема внутримозговой гематомы в динамике. В существующих публикациях156представлены данные, что значительное увеличение объема гематомы(относительное увеличение ≥33% или абсолютное увеличение на ≥12,5 мл)возникает не менее чем у 20% больных геморрагическим инсультом [15]. Восновной группе такое увеличение гематомы было выявлено в 17 случаях (34%всех больных геморрагическим инсультом).
По результатам как логранговоготеста (χ2=25,527, p<0,001), так и регрессионного анализа Кокса (таб. 15) былоподтверждено,чтоданноеосложнениеявляетсяважнымфактором,позволяющим предсказывать летальный исход у больных. Было выявлено, чтоу больных с увеличением внутримозговой гематомы в динамике наблюдаетсяболеевысокаяисходнаяристоцетин-кофакторнаяактивностьфактораВиллебранда (ОШ 1,008 95% ДИ 1,001-1,016, p=0,034 на каждый процентактивности ФВ).Латеральноесмещениесрединныхструктурбольшихполушарийвозникает вследствие выраженного объемного эффекта и также являетсяфактором неблагоприятного исхода заболевания, в особенности, если оносоставляет более 5 мм; согласно представленным в литературе сведениям, такаявыраженность смещения срединных структур встречается у более 40% больных[68].
В данном исследовании смещение срединных структур более 5 мм наисходной компьютерной томограмме возникло в 13 случаях (26% больных).Его выраженность у выживших и умерших достоверно отличалась по медиане(0,0 [МКР 0,0–2,0] и 6,0 мм [МКР 0,0–8,0] соответственно, p<0,001), при этомбольные, имевшие смещение срединных структур более 5 мм, выживалидостоверно реже, что было подтверждено как по результатам логранговоготеста (χ2=9,013, p=0,003), так и по результатам построения регрессионныхмоделей Кокса (таб.
15). Корреляции исходных показателей активностифактора Виллебранда со степенью смещения срединных структур на исходныхтомограммах были схожими с их корреляциями с объемом гематомы (r=-0,376,p=0,009 и rs=0,332, p=0,026 для степени ристоцетин-индуцированной агрегациии ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда соответственно).157Полученные взаимосвязи были дополнительно подтверждены при помощиодномерных линейных регрессионных моделей (п. 3.3.3).Распространение крови в желудочковую систему – тяжелое осложнениегеморрагического инсульта, возникающее согласно литературным данным у45% больных [91].
У 27 больных основной группы (54% случаев) во времястационарного лечения возникло данное осложнение. Его наличие былосвязано с развитием летального исхода в остром периоде заболевания(χ2=11,551, p=0,001 по результатам логрангового теста), а по результатамрегрессионного моделирования по методу Кокса было уточнено, что данноеосложнение связано с увеличением риска летального исхода более чем в 4 раза(таб. 15). После исключения из статистического анализа одного пациента сэкстремальными значениями агрегометрических показателей было выявлено,что у больных, у которых произошло распространение крови в желудочковуюсистему, степень ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов быладостоверно ниже (среднее значение 84,5% [95% ДИ 78,0-90,9] и 73,2% [95% ДИ63,8-82,5] соответственно, p=0,012).
Построенная одномерная логистическаярегрессионная модель была статистически достоверной и подтвердила этувзаимосвязь (ОШ 0,951, 95% ДИ 0,912-0,991, p=0,018 на каждый процентстепени агрегации), что дополнительно доказало связь низкой степениристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов с прорывом крови вжелудочковую систему.Таким образом, были выявлены схожие взаимосвязи между большимобъемом гематомы, а также наличием осложнений вследствие ее объемногоэффекта(смещениесрединныхструктур,распространениекровивжелудочковую систему) и низкой степенью агрегации тромбоцитов, чтосвидетельствует, во-первых, о вероятном гемостатическом влиянии активациивзаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами, которое возникает востром периоде геморрагического инсульта, а, во-вторых, объясняет низкиезначения данного показателя у части наиболее тяжелых пациентов.
Напротив,более высокая общая активность фактора Виллебранда, выявленная у более158тяжелых пациентов методом ристоцетин-кофакторной активности, такжевыявлялась у больных с большим объемом гематомы, а также была связана сувеличением гематомы в динамике, что свидетельствует о декомпенсациинормального функционирования эндотелиоцитов и срыве его гемостатическойфункции у пациентов с более неблагоприятными нейровизуализационнымихарактеристиками.Изучениесостояниябольныхвотдаленномпериодепозволилодополнительно уточнить роль изменения показателей активности фактораВиллебранда при геморрагическом инсульте.
У выживших к концу наблюдения(n=27) произошло достоверное снижение средней степени ристоцетининдуцированной агрегации тромбоцитов до 64,6% [95% ДИ 57,7-71,5] посравнению с данными острого периода заболевания (p=0,016 для 6-8 сутокзаболевания).
Кроме того, значения этого показателя у больных в отдаленномпериоде геморрагического инсульта приблизились к таковым у больных группысравнения. Это свидетельствует о том, что усиление взаимодействия фактораВиллебранда с тромбоцитами носит транзиторный и преимущественнокомпенсаторныйхарактер.Напротив,системнаяактивностьфактораВиллебранда в отдаленном периоде хотя и относительно уменьшилась помедиане до 158,0% [МКР 106,0-195,0], что было достоверно меньше, чем на 1315 сутки в остром периоде (p=0,048), полностью не нормализовалась как посравнению со средним значением в популяции (p<0,001), так и по сравнению сбольными группы сравнения (p=0,029) даже несмотря на то, что у всехвыживших были достигнуты целевые цифры артериального давления менее140/90 мм рт.
ст. Таким образом, в отличие от данных, представленных влитературе и свидетельствующих об уменьшении активности фактораВиллебрандаскомпенсациейнормализации цифрэндотелиальнойартериальногодавлениядисфункциинафонеу больных артериальнойгипертензией, которые не переносили острую цереброваскулярную катастрофу[30], при геморрагическом инсульте имеется достаточный объем необратимыхизмененийэндотелия,непозволяющийпровестиполнуюкоррекцию159проявлений эндотелиальной дисфункции при помощи антигипертензивнойтерапии.Учитывая возникновение двух летальных исходов в отдаленном периодезаболевания вследствие ишемического инсульта, выявленную клиникопрогностическую значимость показателя ристоцетин-кофакторной активностифактора Виллебранда в остром периоде заболевания, а также положительнуюдинамику с уменьшением инвалидизации у части больных, был дополнительнопроведен регрессионный анализ для оценки взаимосвязи исходной ристоцетинкофакторной активности фактора Виллебранда на 1-3 сутки геморрагическогоинсульта с исходами заболевания в отдаленном периоде.
По результатампостроения одномерной порядковой регрессионной модели было выявлено, чтоэтот показатель является прогностически значимым в отношении болеенеблагоприятной балльной оценки по модифицированной шкале Рэнкин вотдаленном периоде заболевания (ОШ 1,010, 95% ДИ 1,001-1,018, p=0,027).Была также проанализирована взаимосвязь исходной ристоцетин-кофакторнойактивности фактора Виллебранда с летальными исходами на протяжении всегопериода наблюдения за пациентами. Результаты построения одномернойрегрессионной модели Кокса подтвердили, что увеличение этого показателя на1% на 1-3 сутки заболевания соответствовало повышению риска летальногоисхода в течение 11,1±0,9 месяцев на 0,5% (95% ДИ 1,001-1,008, p=0,007).Прогностическая значимость этого показателя была подтверждена также припомощи анализа чувствительности и специфичности (площадь под кривой0,692, 95% ДИ 0,536-0,848, p=0,028).
Кроме того, достоверной была имногомерная модель, скорректированная по возрасту как фактору, влияющемуна активность фактора Виллебранда (ОР 1,005, 95% ДИ 1,001-1,008, p=0,021).Таким образом, показатель ристоцетин-кофакторной активности является нетолько биомаркером эндотелиальной дисфункции, на основании которого былисделаны выводы о сохранении нарушений функции эндотелия у больных,перенесших геморрагический инсульт, возникший на фоне артериальной160гипертензии,нотакжеявляетсяиважнымклинико-прогностическимпараметром как в остром, так и в отдаленном периодах заболевания.Подводя итоги представленных результатов и их обсуждения, следуетотметить, что фактор Виллебранда – соединение, участвующее в целом спектресбалансированных физиологических и патологических процессов, имеющеемножественные механизмы регуляции секреции, активности и выведения, авысказывавшиеся предположения о том, что колебания его активности даже впределах нормальных значений могут влиять на состояние больных со многимизаболеваниями за пределами гематологической практики [196], нашли своеподтверждение в клинических и экспериментальных исследованиях, в которыхбыла показана роль фактора Виллебранда как соединения, являющегосяпрогностическиПредставленныезначимымвпринастоящейцереброваскулярнойработеданныепатологии.свидетельствуютомножественности и разнонаправленности взаимосвязей показателей активностифактора Виллебранда с состоянием больных геморрагическим инсультом,возникшим на фоне артериальной гипертензии.
С одной стороны, преходящееусилениемежтромбоцитарноговзаимодействия,вызываемогофакторомВиллебранда, является компенсаторным, а при его недостаточности вострейшем периоде заболевания нейровизуализационная картина становитсяболеенеблагоприятной.Напротив,выраженноесистемноеповышениеактивности фактора Виллебранда, выявляемое при помощи теста ристоцетинкофакторной активности, является универсальным признаком тяжелогопораженияэндотелиальнойнормализовывалсядажевыстилки;поэтотпрошествиипоказательгодапослеполностьюнеперенесенногогеморрагического инсульта, а его измерение в динамике не только позволилоболее детально оценить состояние больных в остром периоде заболевания, но ипрогнозировать исходы в остром и отдаленном периодах геморрагическогоинсульта.161ВЫВОДЫ1) У больных геморрагическим инсультом полушарной локализациивследствие артериальной гипертензии отмечаются изменения ристоцетининдуцированной агрегации тромбоцитов и ристоцетин-кофакторной активностифактора Виллебранда.
В остром периоде заболевания эти изменения включаютактивацию РИАТ и РКА ФВ и нарастание дисфункции эндотелия. Вотдаленном периоде заболевания регистрируется нормализация ристоцетининдуцированных агрегационных показателей тромбоцитов, но ристоцетинкофакторная активность ФВ остается высокой, что отражает сохраняющуюсядисфункцию эндотелия.2) У больных группы сравнения ристоцетин-кофакторная активностьфактора Виллебранда достоверно превышает референсные показатели, чтоуказывает на роль артериальной гипертензии в формировании эндотелиальнойдисфункции.
Ристоцетин-индуцированная агрегация тромбоцитов у этихбольных находится в пределах нормы, что позволяет предположить отсутствиепрямоговлиянияартериальнойгипертензиинаэтотпоказательтромбоцитарного гемостаз.3) Острый период геморрагического инсульта полушарной локализациихарактеризуетсяповышениемристоцетин-индуцированнойагрегациитромбоцитов, которое является преходящим и имеет компенсаторный характер.Низкая агрегационная активность тромбоцитов с ристоцетином отражаетповышенныйрискформированиякровоизлиянийбόльшегообъемасраспространением крови в желудочковую систему и смещением срединныхструктур.4) Острый и отдалённый периоды геморрагического инсульта полушарнойлокализацииактивностьюхарактеризуютсяфактораповышеннойВиллебранда.Вристоцетин-кофакторнойостромпериодеотмечаетсяпоступательное нарастание РКА ФВ, достигающее максимальных значений кконцу второй недели заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
