Диссертация (1174256), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Частота выкидышей в большей степени зависит от КАФ (P >0,05), ноеще более от возраста женщины. Количество полученных ооцитов в программеЭКО положительно коррелирует с уровнем АМГ в сыворотке крови и КАФ.По нашим данным нередко показатели уровня АМГ в сыворотке крови инаступление самопроизвольной беременности или беременности после ВРТ некоррелировали между собой: при низких значениях уровня АМГ наступаласамостоятельная беременность с собственной яйцеклеткой или при нормальныхзначениях АМГ в программе ЭКО получали единичные ооциты и беременностьне наступала. У одной и той же пациентки показатели АМГ в разныхлабораториях значительно разнятся.Мы сопоставили уровень АМГ в сыворотке крови и частоту наступлениябеременности у 44 пациенток.Беременность наступила у 18 (40,9%) из 44 пациенток, из нихсамопроизвольная беременность – у 11 (25,0%): у 10 с нормальным ОР (22,7%), у 1 со сниженным ОР (2,3%).
У 4 (9,1%) пациенток с нормальным ОРбеременность наступила после ЭКО, у 3 (6,8%) - после контролируемойиндукции овуляции (КИО).Концентрация АМГ не позволяет статистически значимо предполагатьнаступление беременности у обследованных пациенток: р=0,294.В процессе работы мы сопоставили данные гистологических параметров ичастоту наступления беременности у 50 пациенток. В группе с нормальным ОРбеременность наступила у 72,7% пациенток, в группе со сниженным ОРбеременность наступила у 21,4% пациенток. Самопроизвольная беременность –у 12 (24,0%): у 9 (18,0%) с нормальным ОР, у 3 (6,0%) со сниженным ОР. У 7(14,0%) пациенток беременность наступила после ЭКО: у 5 (10,0%) снормальным ОР, у 2 (4,0%) со сниженным ОР.
У 3 (6,0%) - после КИО: у 2(4,0%) – с нормальным ОР, у 1 (2,0%) – со сниженным ОР.93Программа ЭКО у пациенток с наступившей беременностью проводиласьпо«короткому»протоколу фолликулостимулирующимипрепаратами сблокадой функции гипофиза антагонистами. Получено от 4 до 15 ооцитов. У 4пациентокпереносэмбрионапроизведеннапятыесуткипослетрансвагинальной пункции, у 3 пациенток перенос произведен в криопротоколев связи с профилактикой развития риска гиперстимуляции.Частота наступления беременности при нормальном и сниженном ОР,определенном по диаметру первичных однослойных фолликулов значиморазличалась (р=0,005).Полученные нами параметры нормального и сниженного ОР по даннымгистологического исследования сочетаются с возможностью прогнозированиянаступления беременности. Проведенный ROC-анализ позволил установитьоптимальноепороговоезначениедиаметрапервичныходнослойныхфолликулов - 62 мкм, при котором чувствительность предсказания наступлениябеременности составила 70%, специфичность 82%.Полученные результаты позволяют прийти к заключению о том, чтоколичество примордиальных фолликулов, наличие первичных однослойныхфолликулов среднего диаметра более или менее 62 мкм определяют состояниеОР, средний диаметр первичных однослойных фолликулов менее 62 мкмявляется прогностическим критерием наступления беременности у пациенток сбесплодием.
При диаметре первичного однослойного фолликула менее 62 мкм,наличии правильно сформированных фолликулов разных стадий развития,содержащими ооцит нормальных размеров, без вакуолей, с ZP менее 18 мкм,достоверно чаще наступала беременность.Можно предположить, что увеличенные ПвФ представляют собойнеправильно сформированные фолликулы из-за нарушений процессов роста иразвития. Наличие их говорит о сниженном ОР у пациенток с бесплодием инизкой вероятности наступления беременности.94Впроцессеисследованиямывыяснили,чтопомимоналичияпримордиального пула, первичных однослойных фолликулов среднегодиаметра более или менее 62мкм, необходимым критерием оценки состоянияОР является качество ооцитов.Известно, что одним из главных факторов успешного оплодотворения инаступления беременности является состояние ооцита на всех этапах ростафолликула от примордиального до предовуляторного.Нарушениефолликулогенеза является основой любой формы патологии генеративнойфункции яичников.
По данным литературы, между структурно-метаболическойорганизацией фолликулярного комплекса и способностью ооцита коплодотворению существует зависимость, то есть судьба яйцеклетки во многомопределяется состоянием фолликулярного аппарата [9]. Качество ооцитовявляется одним из основных факторов, ограничивающих как фертильностьженщины, так и эффективность лечения бесплодия в целом. Характеристикиооцитов, способные влиять на их качество, могут быть разделены наморфологические,генетические,метаболическиеиэпигенетические.Врутинной клинической практике лабораторий ЭКО применяется оценка клетокпреимущественно по их морфологическим характеристикам и их свойствам вовремя и после оплодотворения.В нашей работе рассмотрены морфологические характеристики ооцитовпри гистологическом исследовании биоптатов.Упациентокснаступившейбеременностью(n=22):у7–сдоброкачественным образованием яичников, у 15 – с трубно-перитонеальнымфактором бесплодия на гистологических срезах обнаружен выраженныйфолликулярный аппарат с фолликулами разных стадий развития, который на98-99% представлен правильно сформированными фолликулами, содержащимиооцит, способный к оплодотворению и дальнейшему развитию.У пациенток с ненаступившей беременностью в течение года послелапароскопии (n=28): у 8 – с доброкачественным образованием одного илиобоих яичников, у 20 – с трубно-перитонеальным фактором бесплодия ооциты95были увеличены в размерах, неправильной формы; обнаружены крупныевакуоли в ооплазме; увеличена толщина прозрачной оболочки (ZP) более 18мкм.У 2 пациенток (2,25%) с трубно-перитонеальным фактором бесплодиябыли обнаружены примордиальные фолликулы с двумя ооцитами илидвуядерные ооциты.
Двуооцитарные фолликулы, вероятно,представляютсобой неправильно сформированные фолликулы вследствие гормональныхнарушений во время внутриутробного развития девочки.В процессе работы на каждом 6-7 гистологическом срезе биоптатов былиобнаружены единичные ПФ или группы по 2-5 фолликулов больших размеров57,5-67,5 мкм, а также первичные однослойные фолликулы большого диаметра(у пациенток со сниженным ОР). Ср. диаметр ооцита в первичном фолликулезначительных размеров (до 70 мкм), что не соответствует количествуфолликулярных клеток вокруг него, т.е. наблюдается дисбаланс динамикироста ооцита и увеличения количества фолликулярных клеток.В процессе старения в различных органах и тканях развиваютсяструктурные изменения, активно функционирующие клетки не уменьшаются вразмерах, а часто увеличиваются, что следует расценивать как проявлениекомпенсаторной гипертрофии в связи с утратой части клеток.
Увеличениеобъема клетки при этом происходит преимущественно за счет цитоплазмы;ядроувеличиваетсявменьшейстепени,врезультатечегоядерно-цитоплазматическое соотношение уменьшается. Важной компенсаторнойреакцией является увеличение числа двуядерных и полиплоидных клеток [136],что рассматривают как активное состояние клеток в условиях ингибированияклеточного деления [137].Факторы риска появления вакуолей в ооцитах не определены. Потенциалдальнейшего развития ооцитов и эмбрионов с вакуолями значительно снижен.Частота оплодотворения ооцитов с данным дисморфизмом ниже, чем вморфологически нормальных ооцитах, и зависит от количества и размеравакуолей [138,139].
Оплодотворение ооцита отсутствует, если размер вакуолей96превышает 14 мкм. Существует гипотеза, что крупные вакуоли смещаютверетено деления, а также нарушают архитектонику цитоплазмы (приводят ксмещениюмикротрубочек),чтопрепятствуетнормальномудвижениюпронуклеусов. Наличие вакуолей в ооцитах также оказывает неблагоприятноевоздействие на развитие эмбриона. Такие эмбрионы реже достигают стадиибластоцисты, либо формируется бластоциста низкого качества [138].
Приутолщениипрозрачнойоболочкиможетнарушатьсяпроникновениесперматозоида в клетку. Известно, что лучше всего оплодотворяются ооциты,имеющие толщину прозрачной оболочки не более 18,6 мкм [140].Среднее количество примордиальных и % растущих фолликулов в группахс наступившей/ненаступившейбеременностью значимоне различались(р>0,05). Однако у пациенток со сниженным ОР с наступившей/ненаступившейбеременностью в 2 раза меньше количество растущих фолликулов.У женщин с ненаступившей беременностью в 9,4 раз чаще былиобнаружены патологические ооциты: у 12 из них (42,9%) дегенеративныеооциты, у 9 (32,1%) ооциты с крупными вакуолями в ооплазме, у 3 (10,7%)ооциты с утолщенной ZP. У 5 (17,9%) выявлены разные типы патологическихооцитов.Крайне редко встречались патологические фолликулы у пациенток снаступившейбеременностью(2,73%),чтоможетсвидетельствоватьопостоянном процессе естественного отбора фолликулов и ооцитов (атрезии,дегенерации), не пригодных к дальнейшему развитию.Таким образом,гистологическое исследование позволило достовернооценить состояние фолликулярного аппарата у обследованных нами пациентоки выявить основные критерии нормального и сниженного ОР по даннымдиаметра ПвФ.Несомненно, что состояние ОР отражает репродуктивный потенциалженщины, во многом определяет успех лечения бесплодия.97Проведение патоморфологического исследования биоптатов яичникацелесообразнодлякачественнойоценкиОРвкомплекселечебно-диагностических мероприятий у женщин с бесплодием, имеющих показания коперативному вмешательству.Гистологичечский метод оценки ОР можно рассматривать как наиболеезначимый и достоверный в прогнозе наступления беременности.Биопсия яичников позволяет получить необходимые данные о состояниифолликулярного аппарата и может являться информативным методом изученияфолликулогенеза.Нами доказана высокая диагностическая и прогностическая значимостьбиопсии яичника по сравнению с КАФ при УЗИ и уровнем АМГ в сывороткекрови.Гистологическое исследование биопсийного материала является надежнымметодом оценки фолликулярного аппарата даже при малых размерах биоптата(5 × 2 × 2 мм), при которых можно обнаружить ранний фолликулярный рост,что невозможно сделать при ультразвуковом исследовании (при которомопределяются фолликулы более 2 мм в диаметре).Проведенноеисследованиепозволяетутверждать,чтопомимоколичественных характеристик, в определении состояния ОР значение имеет икачественная оценка фолликулов разных стадий развития.В перспективе возможна разработка алгоритма оценки состояния ОР наосновании гистологических параметров с описанием количественных икачественных характеристик фолликулов и ооцитов разных стадий развития.98ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
