Диссертация (1174255), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Основой терапии является восстановлениетрофики тканей и поддержание физиологической регенерации нерва, при этомпервоочередной задачей является борьба с отеком мягких тканей. Разработаннаясхема включает в себя медикаментозное, физио- и кинезиотерапевтическоевоздействие на лучевой нерв и денервированные ткани конечности.123Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ5.1 Оценка информативности диагностики и ближайших результатовлеченияВ предложенном нами диагностическом алгоритме основными являлиськлинический, рентгенологический и ультразвуковой методы.Рентгеновская диагностика является вполне достаточной для выявленияпереломов диафиза плечевой кости.
Как в основной группе, так и в группесравнения переломы были диагностированы у всех пациентов. Чувствительность иточность метода составила 100%.Клиническая диагностика нейропатии лучевого нерва в основной группеимела следующие характеристики: чувствительность – 100%, специфичность –56%, точность – 95%. Низкий показатель специфичности мы объясняем наличиемложноположительных результатов, возникающих из-за затруднений у пациентовпри выполнении двигательных тестов и оценке болевого раздражения приисследованиичувствительностинафонепосттравматическойилипослеоперационной боли и отека кисти.Основными задачами первичного ультразвукового исследования являлисьустановлениеанатомическойнепрерывностилучевогонерваиеговзаиморасположение с костными отломками (и с элементами имплантов привыполнении первичного УЗИ в послеоперационном периоде в случае ятрогеннойнейропатии).
При определении анатомической целостности лучевого нервачувствительность, специфичность и точность УЗИ составила 100%. Дляопределениявзаиморасположениянервногостволаикостныхотломковчувствительность метода составила 94,1%, специфичность – 100% и точность –97,6%.При использовании предложенного нами диагностического алгоритма,перелом диафиза плечевой кости, осложненный первичной травматическойнейропатией лучевого нерва, был диагностирован у 100% пациентов. Таким124образом, применение разработанного диагностического алгоритма позволяетдостоверно выявить исследуемую патологию.При ятрогенных повреждениях лучевого нерва выполнение ультразвуковогоисследования в послеоперационном периоде показало сохранность нервногоствола в восьми случаях из девяти (88,9%). В одном случае (11,1%) при УЗИ былвыявлен ятрогенный нейротмезис, подтвержденный интраоперационно.
Такимобразом, показатели чувствительности, специфичности и точности получаютсяравными 100%, но на такой малой выборке оценка диагностической точностиможет быть некорректной. Для определения конфликта лучевого нерва симплантом, чувствительность составила 67%, специфичность 100% и точность89%. Получение одного ложноотрицательного результата мы связываем струдностями визуализации лучевого нерва на фоне массивных плотных рубцов.Вероятность ошибки, хотя и выявленная на малой выборке, побудила насиспользовать не только визуализирующее исследование, но и функциональнуюдиагностику – электронейромиографию, которая позволяла более точно оцениватьдинамику восстановления нерва.Мы относим к ближайшим результаты, достигнутые к завершению лечения втравматологическом стационаре, а именно: качество лечения перелома плечевойкости (точность репозиции отломков и стабильность фиксации) и количествоосложнений, в том числе – ятрогенных повреждений лучевого нерва.
У пациентовосновной группы ближайшие результаты изучали проспективно, а у пациентовгруппы сравнения – ретроспективно, при анализе архивных историй болезни.Как в основной группе, так и в группе сравнения, при остеосинтезепластинами выполняли репозицию отломков с полным восстановлением оси идлины плечевой кости и устранением ротационного смещения.
При закрытомостеосинтезе штифтами в двух случаях в подгруппе Ср1 (17% от оперированныхпо этой методике пациентов) и в одном случае в подгруппе Осн1 (6%) припереломах типа С было допущено укорочение сегмента на 1,0–1,5 см. При этом, вовсехслучаяхостеосинтезаштифтами,приконтрольномисследовании смещение отломков по оси не выявили.рентгеновском125Вторичных смещений отломков после остеосинтеза, свидетельствующих онедостаточно стабильной фиксации, в обеих группах выявлено не было.Ни в одной из групп не было гнойно-воспалительных осложнений.
У двухпациентов в группе сравнения и у одного пациента в основной группе, которымбыл выполнен остеосинтез пластинами, развился краевой некроз кожи на площадидо 4 см2 на фоне выраженного послеоперационного отека плеча. В одном случае,также после остеосинтеза пластиной, у пациентки 76 лет отмечали расхождениекраев раны после снятия швов на протяжении 5 см. Рана зажила вторичнымнатяжением.Таким образом, использование как пластин, так и штифтов, обеспечилоудовлетворительную репозицию отломков и стабильность остеосинтеза.Мырассматриваемконсервативноелечениепереломовплечакакпаллиативный метод и применяем только в тех случаях, когда оперативное лечениеневозможно (тяжесть состояния пациента, высокая степень анестезиологическогориска и т.д., а также отказ пациента от операции).
Тем не менее, поскольку восновную группу вошло некоторое количество пациентов, которым на начальныхэтапах исследования мы проводили консервативное лечение (восемь человек –14,8%), а также из-за наличия таких пациентов в группе сравнения, краткопроанализируем и эти результаты.Как правило, стационарный этап лечения завершали после наложенияциркулярной гипсовой повязки.
При локализации перелома в средней трети плечапридерживались методики Сармиенто, накладывали укороченную гипсовуюповязку на плечо. При дистально расположенных переломах циркулярная повязказахватывала локтевой сустав и предплечье, а при переломах в верхней третидиафиза плечевой кости накладывали Т-образную повязку с циркулярнойфиксацией плеча. Во всех случаях перед наложением циркулярной повязкивыполняли рентгеновское исследование для выявления вторичного смещенияотломков, при наложении повязки производили репозицию с последующимконтрольным рентгеновским исследованием. При консервативном лечениисчитали допустимыми остаточное смещение отломков по длине до 1 см, под углом126до 15˚.
Таким образом, точность репозиции отломков при консервативном леченииниже, чем при оперативном.5.2 Среднесрочные и отдаленные результаты леченияВ основной группе среднесрочные и отдаленные результаты изучалипроспективно. Пациенты проходили контрольные осмотры через 2, 4, 6 и 12 месяцапосле операции. Результаты изучены у 48 пациентов (76,2%).Через 2 месяца проводили клиническую оценку восстановления функциилучевого нерва: исследовали болевую чувствительность в зоне автономнойиннервации, силу разгибания кисти и отведения первого пальца.
При отсутствииклинического улучшения выполняли инструментальную диагностику: УЗИ иЭНМГ лучевого нерва. В том случае, когда при УЗИ выявляли конфликт лучевогонерва с костной мозолью или рубцами, рекомендовали выполнение невролиза. Приотсутствии конфликта выполняли ЭНМГ лучевого нерва для оценки М-ответа иСРВ по двигательным и чувствительным волокнам. Полученные данныеиспользовали для сравнения с результатами последующих исследований.Для контроля положения отломков и фиксатора, а также выявленияначальных признаков консолидации перелома плечевой кости, через 2 месяцапосле операции выполняли рентгенологическое исследование.
При отсутствиипризнаков вторичного смещения отломков, миграции фиксатора и замедленнойконсолидации перелома, следующее исследование рекомендовали выполнитьчерез 1 год после операции. При замедленной консолидации рекомендоваливыполнить повторное исследование еще через 2 месяца.При клиническом обследовании пациентов основной группы (N = 44), у 41 изних (85,4%) были отмечены начальные признаки восстановления функциилучевого нерва, что соответствовало значениям 1–2 балла по шкаламчувствительныхидвигательныхрасстройств.восстановление не наблюдали (Рисунок 87).Всемислучаях(14,6%)127Количество пациентов252015ЧувствительностьРазгибание кисти10Отведение 1 пальца50012345Результат в баллахРисунок 87 ‒ Результаты клинического исследования восстановленияфункции лучевого нерва у пациентов основной группы через 2 месяцапосле травмыКак видно из рисунка, появление разгибания кисти (М1–2) является наиболееубедительным показателем положительной динамики восстановления функциинерва.Всем пациентам, у которых не отмечали клинических признаков улучшения,выполнили инструментальное обследование.
При УЗИ лучевого нерва ни в одномслучае конфликт лучевого нерва с окружающими тканями выявлен не был. ПриЭНМГ у четырех пациентов были получены резко сниженные, но отличные от нуляпоказатели М-ответа и СРВ. У трех пациентов имело место биоэлектрическоемолчание. Из них в одном случае у пациента, которому была выполнена пластиканерва после его разрыва, для восстановления прошел слишком малый срок.При рентгеновском обследовании у оперированных пациентов ни в одномслучае не было выявлено вторичного смещения отломков и миграции фиксаторов.В трех случаях (6,3%) была выявлена замедленная консолидация переломаплечевой кости.Через 4 месяца после травмы повторяли диагностику состояния лучевогонерва по тому же алгоритму. При наличии положительной динамики,определяемой клинически, рекомендовали выжидательную тактику, повторныйкурс восстановительного лечения, включающий медикаментозную терапию, ЛГ,128ФТЛ.
При отсутствии клинического улучшения и наличии УЗ-признаковвовлечения лучевого нерва в костную мозоль или рубцовый конгломерат,рекомендовали выполнить ревизию и невролиз. Если по данным УЗИ конфликтлучевого нерва с окружающими тканями не определяли, но при выполнении ЭНМГсохранялось биоэлектрическое молчание, также рекомендовали выполнениеревизии лучевого нерва.
При отсутствии клинического улучшения, но появленииположительной динамики по данным ЭНМГ, рекомендовали продолжениеконсервативного лечения, повторные курсы реабилитации.По результатам клинического обследования, частичное или полноевосстановление функции лучевого нерва до уровня S3–5 и M3–5 было выявлено у44 пациентов (91,7%).
У четырех пациентов (8,3%) клинического улучшения небыло (Рисунок 88).Количество пациентов252015ЧувствительностьРазгибание кисти10Отведение 1 пальца50012345Результат в баллахРисунок 88 ‒ Результаты клинического исследования восстановленияфункции лучевого нерва у пациентов основной группы через 4 месяцапосле травмыКак видно из рисунка, определяется значительный прогресс восстановленияпо сравнению с предыдущим обследованием у большинства пациентов (91,7%).При выполнении УЗИ пациентам без клинического улучшения, в одномслучае было выявлено включение лучевого нерва в костную мозоль, чтовпоследствии подтвердилось интраоперационно. В трех других случаях конфликтнерва с окружающими тканями не выявили.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
