Диссертация (1174255), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Пациент Х., 38 лет, и/б 1349-18, получил травмупри любительских занятиях армрестлингом. Был диагностирован закрытыйперелом диафиза правой плечевой кости (Рисунок 61), травматическая нейропатиялучевого нерва (S0, M0).Рисунок 61 ‒ Первичная рентгенограмма пациента Х., 38 лет, и/б 134918, боковая проекция. Оскольчатый перелом диафиза правой плечевойкости в нижней трети со смещением отломков (АО 12-В1)При УЗИ лучевого нерва выявили его анатомическую целостность,характерные для нейропатии изменения нервного ствола, а также прохождениенерва между костными отломками, с интимным прилеганием к одному из них(Рисунок 62).Рисунок 62 ‒ Эхограммы пациента Х., 38 лет, и/б 1349-18. А –продольное сканирование, Б ‒ поперечное сканирование.
Лучевой нерв(↓) утолщен, эхогенность его снижена (отек), дифференцировка напучки нарушена. Нерв находится в интерпозиции между отломкамиплечевой кости (↑)92Выполнили ревизию лучевого нерва, при которой визуально подтвердилиданные УЗИ: непрерывность нерва, наличие отека нервного ствола ивнутристволовой гематомы, интерпозицию нерва (Рисунок 63).Рисунок 63 ‒ Интраоперационная фотография пациента Х., 38 лет, и/б1349-18. Лучевой нерв (↓) располагается между костными отломками (↑)При ревизии устранили интерпозицию, выполнили остеосинтез пластиной(Рисунки 64, 65).Рисунок 64 ‒ Интраоперационная фотография пациента Х., 38 лет, и/б1349-18. Интерпозиция лучевого нерва (↑) устранена. Выполненостеосинтез плечевой кости винтами и пластиной93Рисунок 65 ‒ Рентгенограммы пациента Х., 38 лет, и/б 1349-18.А – прямая проекция, Б ‒ боковая проекция.
Остеосинтез плечевойкости винтами и пластиной с угловой стабильностьюПри выполненном в послеоперационном периоде УЗИ подтвердилиотсутствие конфликта нерва с отломками и имплантом (Рисунок 66).Рисунок 66 ‒ Эхограммы пациента Х., 38 лет, и/б 1349-18. А, Б ‒продольное сканирование. Лучевой нерв (↓↓) проходит кнаружи отплечевой кости (↑↑)Восстановление функции нерва до уровня S3–4, M3–4 наблюдали через 3,5месяца после травмы. При контрольном осмотре через 4,5 месяца после травмыотметили восстановление чувствительности до уровня S4–5, разгибание кисти М5,отведение 1-го пальца М4–5 (Рисунок 67). При контрольном рентгеновскомисследовании через 9 месяцев после травмы выявлен сросшийся перелом плечевойкости (Рисунок 68).94Рисунок 67 ‒ Фотография. Клинический результат лечения пациентаХ., 38 лет, и/б 1349-18, через 4,5 месяца после травмы.
А – разгибаниекисти, Б – отведение первого пальца кистиРисунок 68 ‒ Рентгенограммы пациента Х., 38 лет, и/б 1349-18. А –прямая проекция, Б ‒ боковая проекция. 9 месяцев после операции.Сросшийся перелом правой плечевой кости после остеосинтеза95Данный клинический пример демонстрирует соответствие данных УЗИ охарактере взаимного расположения лучевого нерва с отломками плечевой кости иинтраоперационных наблюдений.Оперативная активность в подгруппе Осн1 выше, чем в подгруппе Ср1(85,2% и 59,4% соответственно). При этом количество ревизий лучевого нерва вподгруппе Осн1, наоборот, снизилось на 26,5%. Это, безусловно, связано сэффективностьюпредоперационнойдиагностикиивыполнениемтолькообоснованных ревизий.В подгруппе Ср1, из-за отсутствия визуализирующего исследования,значительная часть «ревизий» – у 10 пациентов (58,8%) – была выполнена сдиагностической целью.Мы считаем, что ревизия лучевого нерва с диагностической целью оправданатолько в тех редких случаях, когда визуализирующее исследование впредоперационном периоде выполнить не удается и анатомическое состояниенерва остается неопределенным.Анализируя данные ультразвуковой диагностики и интраоперационныенаходки, можно сделать вывод о высокой информативности УЗИ при диагностикеповреждения лучевого нерва.
Данные первичного УЗИ о состоянии лучевого нерваи его взаиморасположении с костными отломками определяют необходимостьревизии лучевого нерва в остром периоде травмы, так как достоверность этихданных визуально подтверждена во всех случаях операций, сопровождавшихсядоступом к лучевому нерву.Диагностический алгоритм при переломах плечевой кости, осложненныхповреждением лучевого нерва, и определение целесообразности ревизии лучевогонерва показаны на Рисунке 69.96Поступление пациента сподозрением на переломплечевой костиФизикальное обследование:выявление клиническихпризнаков перелома плечевойкости и повреждения лучевогонерваРентгенография плеча: подтверждениеперелома плечевой костиУльтразвуковое исследование лучевого нерваВыявлен нейротмезисИмеется конфликт нервногоствола с костными отломкамиИнтерпозициялучевого нерваРевизия лучевого нерванеобходимаКомпрессия и/или натяжениенерва отломком костиНе устраняетсяпри закрытойрепозицииотломков подконтролем УЗИУстраняется призакрытойрепозицииотломков подконтролем УЗИАнатомическая целостность нервасохраненаКонфликта нервного ствола скостными отломками нетРевизия лучевого нерва непоказанаРисунок 69 ‒ Алгоритм обследования пациентов с переломами диафиза плечевой кости, осложненнымиповреждением лучевого нерва и определения целесообразности первичной ревизии973.3 Ятрогенные повреждения лучевого нерва при лечении переломовплечевой костиМы считаем ятрогенными все нейропатии, развившиеся у пациентов спереломами плечевой кости в процессе лечения, как консервативного, так иоперативного.
Данные по количеству ятрогенных повреждений лучевого нерваприведены в Таблице 3.Таблица 3 ‒ Распределение пациентов подгрупп Ср2 и Осн2 по методам лечения,при которых развилась ятрогенная нейропатияПодгруппа Ср2Подгруппа Осн2КоличествоМетод леченияКоличествоКоличествоятрогенныхКоличествоятрогенныхпациентов (*)поврежденийпациентов (*)поврежденийлучевого нерваОстеосинтезпластинойлучевого нерва355 (14,3%)943 (3,2%)481 (2,1%)70 (0%)624 (6,5%)2864 (1,4%)2232 (0,9%)312 (6,5%)36812 (3,3%)4189 (2,2%)Остеосинтезштифтом безблокированияОстеосинтезблокируемымштифтомКонсервативноелечениеВсего:(*) В графах «Количество пациентов» приведено общее число пациентов с неосложненными закрытымипереломами диафиза плечевой кости, находившихся на лечении в соответствующий временной промежуток,которых лечили с использованием различных методов.
Количество ятрогенных повреждений лучевого нервауказано в процентном соотношении от количества пациентов, которых лечили с применением каждого метода.В подгруппе Осн2 из четырех пациентов, у которых повреждение лучевогонерва произошло при остеосинтезе плечевой кости блокированным штифтом, водном случае причиной ятрогенного повреждения был проволочный серкляж.В подгруппах Осн2 и Ср2 было по два пациента (6,5% и 0,9%соответственно),укоторыхнейропатиюдиагностироваливпроцессеконсервативного лечения, однако причины развития этого осложнения у пациентов98двух групп были разными. При изучении отдаленных результатов лечения вподгруппе Ср2 установлено, что у обоих пациентов нейропатия развилась через 3–4 недели после травмы, на этапе амбулаторного лечения, с последующейотрицательной динамикой. В обоих случаях пациентам была выполнена ревизиялучевого нерва, при которой выявлена его интерпозиция, которая привела квовлечению в фиброзные рубцы.
Сдавление нервного ствола рубцами вызвалоразвитие стойкой нейропатии. Обоим пациентам был выполнен невролиз иостеосинтез пластиной.В основной группе в одном случае нейропатию наблюдали на 4-е сутки послетравмыврезультатевторичногосмещенияотломковпригипсовойиммобилизации; при УЗИ выявлены компрессия и натяжение нерва. Пациентувыполнен остеосинтез плечевой кости и ревизия лучевого нерва.
Во втором случаенейропатия (S2–3; M0–1) развилась на фоне нарастания отека и сдавления мягкихтканей гипсовой повязкой. По результатам УЗИ, конфликт нерва с костнымиотломками не выявлен. После смены гипсовой повязки пациенту было продолженоконсервативное лечение, и на фоне патогенетической терапии произошловосстановление функции нерва до уровня (S3–4; M4) за 5 недель.Развитие нейропатии лучевого нерва у пациентов подгруппы Ср2 произошлов результате недиагностированной интерпозиции лучевого нерва, посколькутактику лечения выбирали без визуализирующего исследования. У пациентов жеподгруппы Осн2 своевременно выполненное УЗИ позволило определить показанияк ревизии лучевого нерва и избежать в одном из случаев необоснованногохирургического вмешательства.При выполнении остеосинтеза плечевой кости пластиной, в подгруппе Ср2из пяти случаев ятрогенного повреждения лучевого нерва два были связаны скомпрессией нервного ствола между костью и пластиной.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
