Диссертация (1174252), страница 8
Текст из файла (страница 8)
После уменьшения воспалительныхсимптомов дети оперировались в среднем через 3-4 недели.Показаниями к хирургическому лечению были:1) сохраняющийся болевой синдром;2) продолжающееся кровотечение;3) длительный (более 1 мес) анамнез;4) косметический дефект после перенесенного острого геморроя.Склеротерапия проводилась в следующих случаях:1) возраст менее 10 лет;2) увеличение геморроидальных узлов на фоне АВМ;3) внутренний геморрой.Консервативное лечениеКонсервативное лечение включало следующие мероприятия: диета – стол№ 3 по Певзнеру; сидячие ванночки с противовоспалительными травами(ромашкой, корой дуба, крапивой, календулой); местное лечение, обеспечивающееместную анестезию и с противовоспалительной целью (Проктозан, Натальсид,Анузол, Релиф-адванс); антибактериальная терапия при осложнениях геморроя;венотонизирующие и ангиопротективные препараты (Детралекс – 500 мг).Хирургическое вмешательствоХирургическое вмешательство проводилось под аппаратно-масочнымнаркозом через ларингеальную маску с дополнительным местным обезболиванием44путем каудальной блокады по методике Миллиган – Морган – закрытойгеморроидэктомии.
Вмешательство выполнялось в классическом варианте,подразумевало выделение и перевязку геморроидальных сосудов, иссечениегеморроидального узла и ушивание раны (Рисунок 10).В послеоперационном периоде назначались обезболивающие средства,антибактериальная терапия коротким курсом – 1–3 суток, местное лечение – ФЗТ,мазевые повязки (Левомеколь, Банеоцин, облепиховое масло).абвгРисунок 10 – Операция закрытой геморроидэктомии при наличии двухгеморроидальных узлов у ребенка 15 лет: а – внешний вид промежности дооперации, б – удаление нижнего геморроидального узла, в – удалениеправосторонне расположенного геморроидального узла, г – внешний видпромежности по окончании операцииОперация геморроидэктомии с использованием аппарата LigaSureОперация геморроидэктомии с использованием аппарата LigaSure примененау 10 пациента с проявлениями геморроя.
Показанием для вмешательства было45наличие наружного геморроя со значительным выбуханием геморроидального узлана пределы анального кольца. Методика операции состояла в наложении аппаратабиполярной коагуляции LigaSure на основание узла и удерживанием его до полнойкоагуляции, которая контролируется аппаратом в автоматическом режиме, при этомпроисходит и автоматическое пересечение по линии коагуляции. Таким образом,технику операции можно отнести к методу «открытой» геморроидэктомии, так какушивание раны при этом не производилось.
В послеоперационном периодепроизводилась обработка раны растворами антисептиков (Бриллиантовая зеленьили Марганцевокислый калий) 2 р. в день до полной эпителизации, котораянаступала в среднем на 7–10-е сутки. На протяжении периода эпителизациипациенты находились на амбулаторном режиме (Рисунок 11).абгвдРисунок 11 – Методика геморроидэктомии с применением аппарата LigaSure: а –внешний вид промежности до операции, б – наложение аппарата LigaSure, в –внешний вид ануса сразу после операции, г – обработка раны антисептиком, д –через 24 часа после операцииСклеротерапияСклеротерапия проводилась с использованием препаратов Фибровейн илиЭтоксисклерол.
Препарат Фибровейн 3% вводился из расчета 0,1 мл на каждые 5 мм46геморроидального узла, использовалась игла – 30 G ½». Этоксисклерол вводилсяв концентрации 3% только внутривенным способом, медленно, с помощью шприца,оснащенного свободно движущимся поршнем и очень тонкой иглой. Объемраствора составлял 0,3–0,5 мл для каждого геморроидального узла, но не более 1мл на пациента (Рисунки 12, 13).Рисунок 12 – Процедура вспенивания препарата Этоксисклерол перед введениемабвРисунок 13 – Склеротерапия наружных геморроидальных узлову ребенка 5 лет препаратом Фибровейн: а – проведение процедурысклерозирования, б – внешний вид промежности через 6 суток после процедуры, в– внешний вид промежности через 10 суток после процедуры2.4. Статистическая обработка материалов исследованияСтатистический анализ провед н с использованием программного обеспечения для статистического анализа данных SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, USA).
Данные представляли в виде средних значений и стандартной ошибки среднего для47непрерывных нормально распределенных переменных, в виде медианы и мин имакс значений для непрерывных данных, не распределенных нормально, а также ввиде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализнормальности проводился с помощью теста Колмогорова – Смирнова и Шапиро –Уилка. Для парного сравнения непрерывных переменных, имеющих нормальноераспределение, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок,для переменных, не имеющих нормальное распределение - U-критерий МаннаУитни. Множественные сравнения независимых переменных проводили с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллиса.
Категориальные данные и пропорции сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного двустороннего критерия Фишера. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.48Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Сравнительные результаты диагностики сосудистых образованийпрямой кишки у детей3.1.1. Клиническая диагностикаВсе дети (1 и 2 группы) госпитализировались в стационар со следующимижалобами: протрузия мягких тканей в области ануса – 52 детей (76,4%),выделение крови из ануса в анамнезе – 56 детей (82,3%), кровотечение на моментпоступления – 9 детей (13,2%), кожные проявления ангиодисплазии – 10 детей(14,7%).
Сочетание клинических симптомов имело место у 53 детей (77,9%).Рисунок 14 – Воспаление наружного геморроидального узлаРисунок 15 – Тромбоз геморроидального узлаПроявлениями острого геморроя были: воспаление геморроидальных узлов– 8 детей (14,2%), тромбоз геморроидального узла – 10 (17,8%), кровотечение иизъязвление – 15 (26,7%) (Рисунки 14–17). Единичные геморроидальные узлы49встретились у 43 детей (76,8%), два узла – у 10 детей (17,8%), тригеморроидальных узла – у трех (5,3%). Ни в одном случае кровотечение изгеморроидального узла не сопровождалось массивной кровопотерей, явленияанемии также не выявлены ни в одном случае.При изучении анамнестических данных выявлено, что периодическиезапоры имели место у 46 пациентов (83,3%), упорные запоры – у 6 детей (10,7%).Болевой синдром имел место у 23 человек (41,6%). У 10 пациентов в анамнезеимелись указания на перенесенные кишечные инфекции с длительным частымжидким стулом (17,8%).
Семейный анамнез (геморрой у близких родственников,чаще всего – у матери или отца) подтвержден в 8 случаях (14,3%).(а)(б)Рисунок 16 – Изъязвление геморроидального узла (а), изъязвление узла, сопровождающееся кровотечением при геморрое у ребенка 3 лет (б)Клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, пальпациюи проведение пальцевого ректального исследования выполнено всем 136 пациентам с жалобами на кровотечение из прямой кишки и/или перианальную протрузию.При исследовании уровня достоверности клинического обследования установлено, что: Чувствительность метода составила: 91/(91+13) = 0,875 (87,5%). Специфичность = 12/(20+12) = 0,375 (37,5%).50 Прогностичность положительного результата = 91/(91+20) = 0,819 (81,9%). Прогностичность отрицательного результата = 12/(13+12) = 0,48 (48%). LR (отношение правдоподобия) для положительного результата = 0,875/(10,375) = 0,25.Рисунок 17 – Хронический геморройДанные показатели использованы в дальнейшем для сравнительного анализа методов обследования пациентов, включая УЗИ и ректороманоскопию.
Анализполученных результатов показал, что даже простое клиническое обследованиеобладает высокой степенью чувствительности (87,5%). С той же степенью вероятности можно предположить, что данные показатели справедливы не только вобщей категории пациентов с жалобами на кровотечение/перианальную протрозию, но и непосредственно - при диагностике геморроя. Это позволило использовать разработанную нами шкалу клинической оценки тяжести геморроя для выбора оптимальной тактики лечения больных с геморроем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
