Диссертация (1174252), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Именно поэтому часть детей после консервативного лечения в последующем подверглись хирургическому вмешательству – 16 (38%), а часть детей, у которых были установлены показания к склеротерапии и которые не могли быть оперированы радикально (геморрой на фоне портальной гипертензии) – подверглись этапной склеротерапии (2 детей – получили 2 курса, 1 ребенок – 3 курса). Активная хирургическая тактика продемонстрировала высокую эффективность, повторные вмешательства потребовались только 1 пациенту из 1в и 1г групп (3,1%).Осложнений после операции закрытой геморроидэктомии по методикеМиллиган – Морган не отмечено ни у одного пациента. Анализ результатов примененных методик показал, что все они являются довольно эффективными и каждая позволяла добиться полного излечения у подавляющего большинства пациентов.
Вероятно, это связано также с дифференцированным подходом к отбору пациентов для того или иного вида терапии. Осложнений после методики открытойгеморроидэктомии с использованием аппарата LigaSure также отмечено не было.Преимуществом также являлось отсутствие необходимости в снятии швов и дополнительном посещении хирурга.Таким образом, в качестве лечения геморроя предложено большое количество инвазивных и консервативных методов лечения.
В своей работе мы проанализировали метод склерозирования, среди хирургических методов – методику закрытой и открытой геморроидэктомии с применением аппарата LigaSure, а такжекомбинированные способы лечения. Анализ методов лечения геморроя показал,что консервативный способ лечения обладает высокой эффективностью и является методом первоначального выбора. Однако, в случаях, когда увеличение геморроидальных узлов возникает на фоне порока развития сосудов прямой кишки,имеется выраженный косметический дефект в виде перианальной протрузии, те-103чение заболевания носит длительный хронический характер – показано хирургическое лечение.
При сравнении эффективности методов лечения геморроя, можносказать, что наиболее эффективным способом лечения явились операции закрытой и открытой геморроидэктомии, так как продемонстрировала наиболее высокие показатели косметического и клинического эффектов лечения. Тем не менее,консервативное лечение (более 80% хороших результатов по всем критериямоценки) может быть методом выбора на начальных этапах заболевания и в младшей возрастной группе пациентов. Значимой разницы в результатах между открытой и закрытой операциями не выявлено, однако, следует отметить, что длительность открытой операции с использованием аппарата LigaSure была в среднем 5,3±1,2 мин, в сравнении с традиционной операцией (20,2±2,1 мин), кровопотеря 0 мл (в сравнении с 10,2±2,4 мл), а необходимость снятия швов и повторнойконсультации хирурга увеличивала стоимость и длительность лечения.Результаты склеротерапии незначительно превосходят результаты консервативного лечения и ненамного хуже хирургического, поэтому данная методикатакже может найти применение в детской практике, но наиболее целесообразнапри внутреннем геморрое, который в нашем исследовании встречался у детейтолько на фоне системной патологии и не мог быть корригирован хирургическимпутем.
Кроме того, показания к этому методу ограничены формами заболевания,не целесообразно применять склерозирование у детей с тромбозом геморроидального узла, в случае запустевших узлов на фоне хронического течения заболевания, когда с целью достижения косметического эффекта необходимо удаление избытка кожи.При морфологическом исследовании во всех случаях были выявлены резкорасширенные вены, в просвете которых располагались смешанные или красныетромбы на разных уровнях организации до реканализированных и замещенныхфиброзной тканью.
В ряде случаев отмечалось наличие хронического мелкоочагового воспаления в дерме.При хроническом процессе слизистая оболочка у пациентов была истончена, так же, как и стенки вен в ее толще. В случаях острого геморроя выявлялся104отек и полнокровие слизистой оболочки, кровоизлияния в ней, венозные стволытромбированы, а в случае отсутствия тромбоза – расширены. Проведенные морфологические исследования подтвердили, что в ситуациях, когда требовалось хирургическое лечение ребенку по поводу геморроя, практически во все случаяхимел место распространенный тромбоз вен, реже – при хроническом течении заболевания (у 5 пациентов) – явления воспалительного характера.С диагнозом артериовенозной мальформации (АВМ) прямой кишки наблюдалось 12 пациентов. Варианты АВМ во всех случаях были различными.
На момент поступления у всех пациентов основной жалобой были выделения крови изпросвета прямой кишки, причем во всех случаях выделения крови были обильными и в 2 случаях потребовали проведения гемотрансфузии. У одного ребенкаведущим клиническим симптомом были болезненные тенезмы и боли при дефекации, выделения крови из ануса также присутствовали, однако не были обильными. Дебют кишечных кровотечений пришелся на первые дни и месяцы жизни удетей с синдромальными формами АВМ, в остальных случаях кровотечения развивались в среднем в 10,50,8 лет. У всех детей с АВМ отмечалось увеличениегеморроидальных узлов по всей окружности ануса, а не единичных, как в большинстве случаев при «банальном» геморрое. У пациентов 2-й группы имело место большее разнообразие клинических симптомов.
Большинство пациентов 2-йгруппы были госпитализированы в экстренном порядке в связи с клиническойкартиной кишечного кровотечения – 11 (91,6%).Внешние проявления были диагностированы, главным образом, у детей ссиндромальными формами АВМ – при синдроме Бина и Клиппеля-Треноне –включали накожные сосудистые мальформации в виде небольших ангиом (присиндроме Бина), гемангиомы небольших размеров при синдроме Клиппеля –Треноне, выбухание вен геморроидального сплетения по всей окружности ануса у всех детей с синдромальными формами и у ребенка с АВМ прямой кишки спревалированием лимфангиоматозного компонента в сочетании с геморроем.
Диагностика в ряде случаев была не только несвоевременной, но и не рациональной,так на момент поступления 2 детей перенесли субтотальную колэктомию по по-105воду неправильно диагностированных заболеваний: болезни Гиршпрунга (1), солитарной язвы прямой кишки (1).По тяжести клинических проявлений и потенциальной угрозе жизни, пациентов с АВМ кишечника и толстой кишки, в частности, можно отнести к наиболеетяжелой группе детей с абдоминальной хирургической патологией. Редкая встречаемость патологии, разнообразие клинических проявлений и отсутствие большого опыта в лечении этих пациентов усугубляют сложность их ведения. АВМ толстой кишки является неоднородной группой заболеваний, среди которых встречаются синдромальные (синдром Бина, Клиппеля – Треноне) и спорадическиеслучаи.
На основании изучения 2 группы больных нам удалось выявить общиечерты для синдромальных и несиндромальных форм АВМ, которые ранее не описывались в подобном контексте в литературе.Синдромальные формы заболевания проявлялись с рождения или в первыемесяцы жизни, тогда как спорадические случаи заболевания могли манифестировать в более старшем возрасте. Основу клинической симптоматики составляликишечные кровотечения, которые во всех случаях носили рецидивирующий характер.
Интенсивность кровотечений во всех случаях была средней или высокой.У детей с синдромальными формами АВМ клинические проявления былиразнообразными, в том числе имелись внешние проявления, которые способствовали установлению правильного диагноза. Внешние проявления со стороны анусапроявлялись увеличением вен геморроидального сплетения, у всех детей поражение захватывало вены по всей окружности ануса, а не отдельные узлы.Кожные проявления были отмечены при синдромальных формах АВМ, характеризовались наличием капиллярных гемангиом в области промежности (2),диффузных ангиом на теле и конечностях (2).
Поражение внутренних органовтакже было характерным для этой группы пациентов, включало наличие сосудистых образований в печени (1), вокруг шейки матки и в малом тазу (2), патологических изменений конечностей (избыточный рост, отечный синдром) у детей ссиндромом Клиппеля – Треноне (2).106В группе пациентов с АВМ применялись разнообразные методы обследования и лечения.Для оценки диагностических потенциалов используемых методов исследования мы сравнили их диагностическую ценность.
Наибольшей диагностическойценностью обладают колоноскопия (Ч/С = 100%/100%), ангиография (Ч/С =87,5%/75%), в гораздо меньшей степени – томографические методы исследования(Ч/С = 75%/50%) и УЗИ (Ч/С = 66%/57%). В то же время следует обратить внимание, что наиболее информативные методы являются и более инвазивными и несутриск определенных осложнений.
Так, после колоноскопии у 2 детей (16%) отмечалось усиление кровотечения, которые удалось купировать консервативнвымимероприятиями. Клиническое обследование в большинстве случаев не позволилоустановить диагноз, а лапароскопию, учитывая ее низкую диагностическую значимость, можно рекомендовать только для оценки степени протяженности АВМтолстой кишки, а в ряде случаев и других отделов ЖКТ.Анализ использованных методов диагностики в группе детей с АВМ показывает, что дети этой категории требуют применения широко спектра исследований, из которых наиболее информативными для определения характера и объемапоражения являются колоноскопия, ангиография и МРТ. Принципиальным является установление точного диагноза, так как синдромальные формы могут потребовать коррекции и других проявлений заболевания.Подавляющее большинство детей получали комплексное лечение, включающее различные способы устранения АВМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
