Диссертация (1174243), страница 8

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 8)

Вданных группах медиана длительности заболевания составила 3 и 8 летсоответственно, р<0,05. Медиана HbA1c в группе 15-17 лет была выше, чем вгруппе 5-9 лет и составила 10 и 7,7 % соответственно, р<0,05.39Таблица 5 – Распределение пациентов по возрастным группам, Me (25; 75)Группы по возрасту, годыПоказателиВозраст, годыДлительностьСД1, годыHbA1c,%от 5 до 9от 10 до 14от 15 до 17(N=30)(N=67)(N=29)7 (6;8)12 (10,7;13)16 (16;17) **ХХ2,5 (2;3,7)3 (1,5;6)8 (6,1;10) *ХХ7,7 (6,9;8,5)9,2 (7,8;10,9)10 (9;11,4) *ХПримечание: * – различие между группами статистически значимо(р<0,05);** – различие между группами статистически значимо (р<0,01);Х– различия между группой 15-17 лет и группой 5-9 лет,ХХ– различия между группой 15-17 лет и группами 5-9 лет, 10-14 летДля оценки влияния длительности СД1 на ВГ были сформированы 4группы: от 0,5 до 3 лет, от 3 до 5 лет, от 5 до 10 лет и более 10 лет СД1 (таблица6).Группы имели статистически значимые различия по длительности СД1,медиана которой составила 2, 4, 8 и 12 лет соответственно, р<0,01.

Медианавозраста при этом имела различия между группами с СД1 от 0,5 до 3-х лет иболее 10 лет и составила 11 и 16 лет соответственно, р<0,05. Процентноесоотношение мальчиков и девочек в исследуемых группах было примерноодинаково, p>0,05. Медиана HbA1c в группах детей составила 8,1; 10; 9,2 и11,2 % соответственно, p>0,05.Хочется отметить, что значение HbA1c волнообразно изменялось по мереувеличения продолжительности СД1, однако, в настоящем исследованиистатистически значимых различий получено не было.40Таблица 6 – Распределение пациентов в группы по длительности заболеванияПоказателиГруппы по длительности СД1, годыот 0,5 до 3от 4 до 6от 7 до 9более 10(N=61)(N=23)(N=32)(N=10)11101416(8;13)(9;13,5)(12;16)(14,5;16,7)*Х24812годы; Me (25; 75)(1;2,5)(4;5)(7;9)(11,1; 13,5)**Мальчики/девочки,49/5143/4746/5450/50HbA1c,%;8,1109,211,2Me (25; 75)(6,7;9,9)(8,1;11)(8,4; 10,4)(9,3;11,5)Возраст, годы;Me (25; 75)Длительность СД1,%Примечание: * – различие между группами статистически значимо (р<0,05),** – различие между группами статистически значимо (р<0,01),Х– различия между группой с длительностью СД1 более 10 лет и группами сСД1 от 0,5 до 3-х лет и от 4-х до 6 лет.Разделив пациентов по группам в зависимости от значений HbA1c до 7 %и более 7 %, для дальнейших построений ассоциативных правил, былиполучены следующие характеристики групп (таблица 7).Значения HbA1c (медиана) в исследуемых группах составили 6,4 и 9,3%соответственно, р<0,01.

Поло-возрастных различий среди групп обнаружено небыло. Возраст в исследуемых группах составил 10 и 12 лет соответственно,p>0,05. И по длительности заболевания, статистически значимые различия вгруппах не были выявлены. Суточная потребность в инсулине не зависела отзначений гликированного гемоглобина и составила 0,6 и 0,74 Ед/кгсоответственно, p>0,05.41Таблица 7 – Общая характеристика групп по значению гликированногогемоглобинаПоказателиГруппы по значениям HbA1cHbA1c< 7% (N=22)HbA1c ≥ 7% (N=104)HbA1c,%;6,49,3Me (25; 75)(6,1;6,6)(8,3;10,8)**Возраст, лет;1012Me (25; 75)(6,2;11)(10;15)54/4647/531,54,0(0,62;3,0)(2,0;7,1)0,60,74(0,47;0,69)(0,6;0,79)Мальчики/девочки,%Длительность СД1, лет;Me (25; 75)Доза инсулина,Ед/кг/сут; Me (25; 75)Примечание: ** – различие между группами статистически значимо (р<0,01).Построение ассоциативных правил также привело к необходимостивыделения отдельных групп по суточной потребности в инсулине.

В связи сэтим было сформировано 2 группы с потребностью в инсулине менее 1 Ед/кг(N=111) и более 1Ед/кг (N=15). Клиническая характеристика представлена втаблице 8.Суточная потребность в инсулине в сформированных группах составила0,7 и 1,1 Ед/кг соответственно, р<0,01. Различия по возрасту пациентовобнаружены не были (12 и 14 лет соответственно, p>0,05). Длительность СД1также не имела связи с потребностью в инсулине. Медиана длительности СД1 висследуемых группах составила 3 и 7,4 года соответственно, однакоинтерквартильный размах нивелирует видимые различия, p>0,05.42Таблица 8 – Клиническая характеристика групп с учетом в потребности винсулинеГруппы по потребности в суточной дозе инсулинаПоказателименее 1,0 Ед/кг,более 1,0 Ед/кг,(N=111)(N=15)0,71,1(0,54; 0,8)(1,0; 1,19)**1214Me (25; 75)(9;14)(12,5;16)Мальчики/девочки,%52/4820/80**37,4Me (25; 75)(2;6)(4,5;10,5)HbA1c,%;8,79,9Me (25; 75)(7,2;10,4)(9;11)Доза инсулина, Ед/кг/сут;Me (25; 75)Возраст, лет;Длительность СД1, лет;Примечание: ** - различие между группами статистически значимо (р<0,01).При анализе полового состава групп обращает на себя внимание тот факт,что в группе с потребностью в инсулине более 1,0 Ед/кг большую частьсоставляют девочки (80 %), а мальчики - лишь 20 %, р<0,01.Таким образом, девочки имеют большую потребность в инсулине посравнению с мальчиками не зависимо от средних значений гликированногогемоглобина и длительности заболевания.На втором этапе для изучения влияния колебаний гликемии навариабельность сердечного ритма, было обследовано 50 детей из предыдущейвыборки.

Клиническая характеристика приведена в таблице 9.43Таблица 9 – Общая характеристика исследуемых групп на втором этапеисследованияПоказателиГруппы по вариабельности гликемии на втором этапе1-я группа, CV<30%,2-я группа, CV≥30%,(N=26)(N=24)1212,2Me (25; 75)(11; 14)(9,7; 14,5)Мальчики, N (%)12 (46)13 (54)Девочки, N (%)14 (54)11 (46)2,73,5лет; Me (25; 75)(1; 5)(2; 7,6)Среднесуточная доза0,690,75инсулина, Ед/кг/сут;(0,6; 0,89)(0,57; 0,81)8,8 (7,4; 10,2)8,3 (7,2; 10)25,4 (23,3; 28,1)36,5 (32,9; 41,8)**Возраст, лет;Длительность СД 1,Me (25; 75)HbA1c,%; Me (25; 75)CV, %; Me (25; 75)Примечание: ** – различие между группами статистически значимо (р<0,01).Значения медианы CV составили 25,4 и 36,5 % соответственно, р<0,01.Медианы возраста и длительности заболевания в исследуемых группахбыли примерно одинаковыми по возрасту 12 и 12,2 лет и длительности СД1 –2,7 и 3,5 лет соответственно, р>0,05. Группы были сопоставимы по возрасту иполу.

Мальчики в 1-й группе составляли 46 % и во 2-й – 54 %, а девочки – 54 и46 % соответственно, р>0,05. Суточная потребность в инсулине (медиана)составила 0,69 и 0,75 Ед/кг соответственно, р>0,05. Значения медиангликированного гемоглобина не имели различий с учетом CV и составили 8,8 и8,3 % соответственно, р>0,05. В данном случае группы были максимальносопоставимы между собой, за исключением значений CV, что способствуетнаиболее адекватной оценке влияния CV на ВСР у детей с СД1.442.2 Методы исследованияВсе исследования проводились с письменного информированногосогласия пациентов или их законных представителей. Протокол исследованияпрошел этический комитет (от 30.05.2016г) ФГБОУ ВО Тверской ГМУМинздрава России.2.2.1 Клинико-анамнестическое исследованиеКлинико-анамнестическое исследование проводилось путем заполненияспециально разработанных индивидуальных карт пациента (выкопировкаданных из амбулаторной карты больного (форма №112) и историй болезни(форма №003/у).В них подробно указывались: анамнез жизни и анамнеззаболевания – длительность СД1, его течение, суточная потребность винсулине, режим инсулинотерапии, результаты предыдущих госпитализаций;данныеклиническогоипараклиническогообследованиябольного,консультаций узких специалистов для скрининга хронических осложненийтечения СД1.Для диагностики диабетической сенсорно-моторной полинейропатии всепациенты осматривались неврологом.

Обследование включало в себя:выявление специфических жалоб (боли, парестезии и снижениеповерхностной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей);неврологический осмотр (внешний вид конечностей (дистальнаяатрофия, деформация пальцев, трофические нарушения, «мраморность»,истончение кожных покровов);иисследование поверхностной (болевой, тактильной, температурной)глубокой(двумерно-пространственной,мышечно-суставноговибрационной, чувства давления) чувствительности;чувства,45исследование рефлексов (ахилловых, коленных), мышечной силы,вегетативной сферы.

Инструментальные методы электронейромиография(скорость распространения возбуждения) по показаниям [1].Диагностика диабетической ретинопатии включала в себя осмотрофтальмолога стандартными методами с определением остроты зрения,офтальмоскопию глазного дна на широком зрачке на наличие микроаневризм,мелких интраретинальных кровоизлияний, отека сетчатки, твердых и мягкихэкссудативных очагов, венозных аномалий (четкообразность, извитость,«петли») и т.д. [1].Диагностика диабетической хайропатии производилась по результатамосмотра кистей рук и наличии ограничении подвижности в пястно-фаланговыхсуставах.Диабетическая нефропатия определялась по анализу мочи на МАУ.Диагноз подтверждался при МАУ>20 мг/л[1].2.2.2 Лабораторные методы исследованияОпределение уровня гликированного гемоглобинаГликированный гемоглобин – показатель, отражающий среднее значениегликемии за последние 3 месяца используется у пациентов с СД1 для контролятечения заболевания.

Уровень гликированного гемоглобина определялся припомощидиагностическихреакционнойкамерыNycoнаборовCardфирмыReaderIIAxis-Shield(Норвегия).(Норвегия)Заборикровиосуществлялся из кубитальной вены утром натощак. Целевой уровеньгликированного гемоглобина, оптимальный для детского возраста в отношениипрофилактики осложнений СД1, по рекомендации ISPAD 2014, составляетменее 7,5% [48].46Определение уровня микроальбуминурииМикроальбуминурия– выделение небольшого количества альбуминачерез канальцы почек. Данное количество не определяется в общем анализемочи. Выявление МАУ у пациентов с сахарным диабетом являетсядиагностическим признаком диабетической нефропатии [121].

Для выявленияистинной альбмуминурии проводилось трехкратное измерение альбумина вутренней порции мочи (для исключения влияния других факторов – питание,физическая нагрузка, водный режим и т.д.).Концентрация альбумина в моче определялась с использованиемдиагностических коммерческих наборов фирмы Axis-Shield (Норвегия)иреакционной камеры Nyco Card Reader II (Норвегия) при помощи методатвердофазного иммунометрического анализа сэндвичевого типа.Нормальное значение экскреции альбумина с мочой составляет 5-20мкг/мин (до 30 мг/сутки), что соответствует концентрации альбумина в моче 20мг/л при нормальном диурезе.ПриМАУэкскрецияальбуминасоставляет30-300мг/сут,чтосоответствует концентрации альбумина в моче 20-200 мг/л при нормальномдиурезе [1].Определение вариабельности гликемииОпределение уровня гликемии у каждого пациента производилосьиндивидуальным глюкометром Accu Check (Швейцария). Гликемическийпрофиль включал показатели гликемии утром натощак, перед каждым приемомпищи и через 2 часа после еды, перед сном и по показаниям в 3 часа и 6 часов.Таким образом, за сутки производилось не менее 8 измерений.

Все глюкометрыбыли проверены с использованием контрольных растворов на достоверностьрезультатов измерений. Измерения и регистрацию гликемии производилипациенты под контролем медицинского персонала.47Для оценки вариабельности гликемии в настоящем исследованиииспользовались следующие показатели:среднеезначениегликемиизасутки,представленноесреднеарифметическим числом;амплитудагликемии-разницамеждумаксимальнымиминимальным значением гликемии в течение суток;SD – стандартное отклонение, характеризующее степень разброса(дисперсии) значений гликемии;CV – коэффициент вариации (отношение SD к среднему значениюгликемии за сутки в процентах);MAGE (mean amplitude of glycemic excursions) – средняя амплитудаколебаний гликемии, определяемая как средне-арифметическое значенийколебаний гликемии, выходящих за пределы SD. В случае 1 колебания,превышающего SD за сутки MAGE принимался за 0;MODD (mean of daily differences) – различие суточных средних,усредненная разница между значениями гликемии в одно и то же время напротяжении нескольких дней.

Характеристики

Список файлов диссертации