Диссертация (1174220), страница 51
Текст из файла (страница 51)
Если Вы примете решениепринять предложение об участии, Вам предоставят этот информационный лист и попросятподписать Форму информированного согласия. Вы можете отказаться от участия или изменитьсвое решение в процессе исследования, что не скажется на настоящем или будущем уровнеВашего медицинского обследования и лечения.Процедуры исследования.В клинике: Вам проведут неврологический осмотр. Вас также попросят заполнить анкеты,включающие в себя некоторые Ваше Демографические данные и особенности течениязаболевания.Возможные риски:В рамках проводимого исследования клинические риски исключены.Какую пользу принесѐт Вам участие в исследовании?Возможно, что лично Вы не получите выгоды от участия в научном исследовании, норезультаты данного исследования возможно дадут ценную информацию, которая поможетбудущим' пациентам.Конфиденциальность.Вся информация о состоянии Вашего здоровья, которая будет получена во время исследования,является конфиденциальной.
Информация о Вас как о личности не будет раскрыта, и никто,кроме участвующего в исследовании персонала клиники, не будет иметь к ней доступ.Подписывая Форму информированного согласия, Вы тем самым разрешаете представителямЭтическогокомитетаипредставителямофициальныхинстанций,сучетомконфиденциальности, доступ к оригиналам Ваших медицинских документов с целью проверкиправильности выполнения процедур научного исследования. Результаты научногоисследования могут быть представлены на научной конференции или опубликованы, но Вашеимя и любые данные, которые могут Вас идентифицировать, не будут раскрыты.Оплата за участие в исследовании:221Оплата за Ваше участие в научном исследовании не предусмотрена.Продолжительность исследования:Планируемая продолжительность исследования - 3 года. Планируется набрать в исследование неменее 500 больных рассеянным склерозомКуда обратиться для получения дополнительной информации?Если у Вас возникнут какие-либо вопросы по исследованию, Вы можете обратиться к врачуневрологу Бойко Ольге Владимировне, тел.: +79037241394.Если у Вас есть какие-либо вопросы относительно Ваших прав, как пациента, участвующего висследовании.
Вы можете обратиться или написать в Этический комитет ГОУ ВПО РНИМУ поадресу: г. Москва, ул. Островитянова, 1, тел.: 8(495) 434-30-83.Не подписывайте Форму информированного согласия, пока Вы не получили удовлетворяющиеВас ответы на все вопросы.Мы благодарим Вас за интерес к данному исследованию, даже если Вы решили не принимать внѐм: участия.Пациент___________________________________222Приложение 10Европейский опросник для оценки медикоэкономического значения РС с анализомкачества жизни пациентов (проект Европейской платформы обществ РС - the EuropeanPlatform of MS Societies).Дата: |__|__| |__|__| 201…Опросник для пациентаБлагодарим Вас за то, что нашли время для участия в данном исследовании!Отвечая на вопросы, обратите внимание, что период времени, для которого устанавливаютсярасходы, зависит от конкретного вопроса.
Большинство вопросов относятся к информации,касающейся последних трех месяцев, но некоторые вопросы, например вопросы о применениилекарственных средств, относятся к прошедшему месяцу, в то время как другие, например окрупных инвестициях, относятся к прошедшему году.Кроме того, просим Вас указывать только те расходы и ситуации, которые имеют отношение крассеянному склерозу. Например, если Вы обращались к врачу или принимали лекарства поповоду другого заболевания (например, простуды), не включайте этот визит/пункт. Это оченьважно! Пожалуйста, обратите внимание на то, что Вы не можете участвовать в данном опросе,если Вы принимаете участие в слепом клиническом исследовании.Вся информация в опроснике является строго конфиденциальной и анонимной.Предоставляемая Вами информация будет объединена с информацией, полученной отбольшого количества других респондентов (в результате чего Вашу личность будет невозможноустановить) и использована для создания научного отчета.Я подтверждаю, что прочел (прочла) и понял (поняла) информациюот …….о вышеупомянутом исследованииЯ понимаю, что мое участие является полностью добровольным.Я понимаю, что результаты исследования могут использоваться впрезентациях или в научных публикациях без указания личности.Я подтверждаю, что не принимаю участие в слепом клиническомисследовании.IЯ даю согласие на участие в вышеуказанномисследовании.Благодарим Вас за участие в опросе!Пожалуйста, укажите Ваш год рожденияВ каком возрасте Вам поставили диагноз РС?Вспомните, в каком возрасте Вы впервые испыталисимптомы, которые были, по Вашему мнению, связаны сРС?Укажите свой полВы живетеКакое образование Вы получили?19 |__|__|В возрасте…………….В возрасте…………….МужскойЖенскийОдин/однаС семьей, другом/подругойВ доме престарелых/в общежитииНачальная школаСредне-специальное образованиеСредняя школаИнститут или университет223Из какого Вы региона/области?Условия Вашего проживания:городские______сельские_______В настоящее время Вы работаете по найму или являетесьиндивидуальным предпринимателем?По найму/являюсь частным предпринимателемЕсли «Да»:ДаСколько часов в неделю Вы обычно работаете,например, согласно контракту?Если Вы не работаете полный рабочий день, тосвязано ли это с РС?Вам приходилось брать отпуск по болезни втечение последних 3-х месяцев из-за РС?Если «Да»: Сколько дней в общей сложности втечение этих 3-х месяцев?Если у Вас был отпуск по болезни более 3-хмесяцев, то уточните сколько именно?Нет|__|__| часовДаНетДаНет|__|__| днейПовлиял ли РС на Вас, когда Вы работали, за последние семь дней?Вспомните дни, когда у Вас были ограничения в плане количества или вида работы, которуюВы могли выполнить, или дни, когда Вы не могли работать так же тщательно, как обычно.Если проблемы со здоровьем, связанные с РС, повлияли на Вашу работу в незначительнойстепени, выберите малое число.
Если проблемы со здоровьем, связанные с РС, оказывалибольшое влияние на Вашу работу, выберите большее число.Учитывайте только то, насколько проблемы со здоровьем, связанные с РС, влияли на Вас,когда Вы работали.Если проблемы со здоровьемповлияли на Вашу работу, чтоименно было главнойпричиной или причинами?Подавленное настроениеЗатруднения мышленияУсталостьФизическая больПроблемы с физической подвижностьюПрочееЕсли «нет»: если Вы не работаете и не являетесь индивидуальным предпринимателемВы не работаете и не являетесьиндивидуальным предпринимателем,связано ли это с РС?Если «да»: с чем именно?С какого года?Если «нет»: Ваш социальный статусв настоящее время :инвалидности|__|__|__|__|-ка)-ка)-ная)224Госпитализация (в круглосуточный стационар)Вы поступали в больницу в течение прошедших 3-хмесяцев из-за РС?Сколько раз, и в какие по профилюЕслиотделения?«Да»:Сколько дней в общей сложности Выпровели в каждом отделении?ДаНетНеврология |__|__| разПрочие|__|__| разНеврология |__|__| днейПрочие|__|__| днейДневная госпитализация (менее 24 часов):Были ли Вы госпитализированы из-за РС в дневнойстационар в течение последних 3-х месяцев?Если«Да»:ДаСколько раз?Укажите отделения больницыНет|__|__| разНеврологическое |__|__| днейПрочие|__|__| днейРеабилитация и отдыхРеабилитацияНаходились ли Вы в реабилитационном центре из-за РСза последние 3 месяца?Сколько дней в круглосуточном центреЕсли(более 24 часов)?«Да»:Сколько дневных пребываний в центре(менее 24 часов)?ДаНет|__|__| дней|__|__| пребыванийДом престарелых, хостел:Вы находились в центре сестринского ухода илианалогичном учреждении из-за РС в течение последних 3х месяцев?Если Да»: Сколько дней?ДаНет|__|__| днейВрачи, специалистыВы обращались к врачу или медсестре или получаликонсультацию по телефону в течение последних 3-хДамесяцев из-за РС?Если «Да»: Пожалуйста, укажите, к каким врачам Выобращались и сколько раз:В больнице или вмедицинскомцентреНевролог|__|__| раз|__|__| разТерапевт|__|__| разУрологНетВ рамках частнойпрактики|__|__| раз|__|__| раз|__|__| раз225ОфтальмологПсихиатрВрач общей практикиМедсестра по РС|__|__| раз|__|__| раз|__|__| раз|__|__| разКонсультация потелефону|__|__| раз|__|__| раз|__|__| раз|__|__| раз|__|__| раз|__|__| разДаНетМедсестра по РСНеврологДругие врачи-специалистыВы использовали какие-либо другие услуги специалистов вобласти здравоохранения за последние 3 месяца из-за РС?Если«Да»:Пожалуйста, укажите какие медицинскиеуслуги Вы получили, за последние 3месяца (количество сеансов лечения,консультаций) и денежные суммы, которыеВы потратили.Консультант (медсестра) по|__|__|контролированию функции мочевого сеансовпузыря или кишечникаФизиотерапевт|__|__|сеансовСпециалист по гигиене труда|__|__|сеансовЛогопед|__|__|сеансовИглорефлексотерапевт|__|__|сеансовХиропрактик|__|__|сеансовПсихолог/консультант|__|__|сеансовВрач-гомеопат|__|__|сеансовМассажист|__|__|сеансовДолжны ли Выбыли самостоятельнооплатить медицинские услугиполностью иличастично?ПолностьюЧастично НетКакую денежнуюсумму Вызаплатили заодин сеанслечения?ПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично НетПолностьюЧастично Нет………..рубПроходили ли Вы обследование (инструментальное, лабораторное)за последние 3 месяца в связи с РС?Если «Да»: Пожалуйста, укажите, какие именно:МРТ (головного мозга)МРТ (спинного мозга)КТ (компьютерная томография)………..руб………..руб………..руб………..руб………..руб………..руб………..руб………..рубДаНет226Люмбальная пункция (спинномозговая пункция, анализспинномозговой жидкости (СМЖ)Вызванные потенциал (например, зрительные)Ультразвук (просьба указать конкретно)Сердце (эхокардиография, ультразвуковая кардиограмма,ультразвуковая кардиография)Мочевой пузырьПрочее ______Электрокардиограмма (ЭКГ)Препараты для лечения РСВы проходили специфичное лечение РС в течениепрошедшего месяца?Если «Да»: Пожалуйста, укажите, какое именноДаИнтерферон бета-1b (Бетаферон®; Экставия®),другие биоаналогиИнтерферон бета-1a (Авонекс®), другие биоаналогиИнтерферон бета-1a (Ребиф® 22), другиебиоаналогиИнтерферон бета-1a (Ребиф® 44), другиебиоаналогиПегинтерферон бета-1а (пока не разрешен вРоссии)*Глатирамера ацетат (Копаксон®-Тева)Натализумаб (Тисабри®)Алемтузумаб (Лемтрада®; Кампат®) (пока неразрешен в России)*Финголимод (Гиления®)Терифлуномид (Абаджио®)Диметила фумарат (Текфидера®) (пока неразрешен в России)*Азатиоприн (Иммурель®)Митоксантрон (Новантрон®)Нет|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да|__| Да*- не были разрешены в 2015 году.Вы проходили другое лечение РС до Вашего настоящегоДаНетлечения?Если «Да»: Пожалуйста, укажите, какое именно лечение Вы получали до Вашегонастоящего лечения:Лечение обостренийУ Вас были обострения за последние 3месяца?ДаНетНе могу сказать точно227Обострение, или обострение РС, определяется как появление новых симптомов илиухудшение старых, которые длятся более 48 часов.
При обострениее/обострениисимптомы РС обычно ухудшаются в течение периода от нескольких дней до несколькихнедель. Затем симптомы исчезают частично или полностью и не проявляются в течениенескольких недель или месяцев. Во время обострениеа/обострения несколько различныхсимптомов могут обостряться одновременно.(Для целей настоящего исследования, изменение симптомов не может быть связано сжарой или заболеванием (таким как грипп, простуда, инфекция мочевыводящих путей ит. п.), чтобы квалифицироваться как обострение/обострение).Если«Да»:Если«Да»:Сколько обострений за последние 3месяца?Сколько из них в течениепрошедшего месяца?Необходимо ли было Вам приниматьспециальные лекарственные средства(кортикостероиды) по поводу этогообострения (преднизон,метилпреднизолон, дексаметазон ипреднизолон)?Пожалуйста, укажите лекарственнуюформуТаблетки (для приѐма внутрь)|__|__|ДаНетДаНет|__| Да|__|__| дней|__| ДаИнфузияДругие рецептурные препаратыВаш врач прописывал Вам какие-либо другие препараты втечение прошедшего месяца в связи с возникшими врезультате РС симптомами?ДаНетПожалуйста, укажите, какие из них и в течение скольких дней Вы принималиЕсли «Да»: в течение прошедшего месяца.ПрепаратыХодьба, лечениемышечнойспастичности,болиФампридин (Фампира®)Лиорезал (Баклофен®, Баклосан ®)Клоназепам (Клонотрил®; Антелепсин®)Тизанидин (Занафлекс®, Сирдалуд®)Диазепам (Апаурин®; Валиум Рош®;Диазепабене®; Диазепекс®; Диапам®;Реланиум®; Релиум®; Седуксен®; Сибазон®)Количестводней втечение 1месяца|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней228Препараты длялеченияурологическихнарушенийПрепараты длялечения состоянияусталостиДантролен (Дантриум®)Габапентин (Габагамма®; Катэна®;Тебантин®; Эплиронтин®; Конвалис®;Гапентек®; Лепситин®; Эгипентин®)Карбамазепин (Актинервал®; АпоКарбамазепин®; Загретол®; Финлепсин®;Эпиал®; Карбатрол®; Епитол®)Амитриптилин (Амизол®, Амирол®)Ботулинический токсин (Диспорт®,Ботокс®, Ксеомин®)Толперизон (Мидокалм ®)Экстракт конопли (Сативекс®) (пока неразрешен в России)Оксибутинин (Дриптан®)Толтеродин (Детрузитол®; Детрол®;Дентриол®)Десмопрессин (Адиуретин®; Минирин®;Натива®; Пресайнекс®; Эмосинт®)Ботулинический токсин (Диспорт®,Ботокс®, Ксеомин®)Мочевые катетерыАмантадин (Симметрел®)Модафинил (Алертек®, Модалерт®)Сертралин (Стимулотон®; АлевалАсентра®; Серлифт®; Сералин®; Серената®;Торин®)Пароксетин (Адепресс®; Паксил®;Плизил®; Рексетин®; Сирестилл®)Венлафаксин (Алвента®; Велаксин®;Велафакс®; Ньювелонг®; Эфевелон®)Миансерин (Леривон®; Миансан®)Препараты дляМиртазапин (Миртазонал®; Мирзатен®)лечения депрессииКлопирамин (Кломинал®; Клофранил®)Флуоксетин (Депрекс®; Депренон®;Портал®; Продеп®; Профлузак®; Флоксэт®;Флувал®; Флуксонил®)Циталопрам (Сиозам®; Циталифт®;Ципрамил®; Цитол®; Седопрам®; Опра ®,Циталон®; Прам®; Уморап®)Амитриптилин (Амизол®; Амирол®)Лекарственные средства, отпускаемые без рецепта|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| дней|__|__| днейВы покупали какие-либо безрецептурные препараты(например, витамины, обезболивающие илиДаНетлекарственные средства альтернативной медицины ит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
