Автореферат (1154905), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Пациенты с СН и СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 имеют более тяжелый ФКХСН по NYHA. Анемия чаще развивается у пациентов с более низкимуровнем СКФ, а уровень СКр обратно пропорционален ФВ ЛЖ. Пациентыс низкой СКФ, высоким СКр и анемией представляют наиболее уязвимуюсубпопуляцию в отношении тяжести течения СН.3. Риск развития анемия при СН увеличивают сопутствующие заболевания(ХБП, СД, АГ), исходно сниженная функция почек (СКФ ≤54,8 мл/6мин/1,73м2, СКр ≥1,25 мг/дл, мочевина ≥19,7 мг/дл) и возраст ≥55,5 лет.Анемия при СН в исследуемой группе больных ассоциируется снеблагоприятными исходами: увеличением риска госпитализаций поповоду ССЗ за 3 месяца.4. Внедрение в рутинную госпитальную практику в штате Керала, Индияалгоритма коррекции анемии у пациентов с СН с использованиемпероральных препаратов железа (III) гидроксида полимальтозата ифолиевой кислоты сопровождалось повышением уровня гемоглобина,толерантности к физической нагрузке, снижением ФК ХСН по NYHA.5.
Коррекция анемии пероральными препаратами железа и фолиевойкислоты у пациентов с СН, в сравнении с пациентами, получавшимистандартную терапию СН, привела к снижению риска повторныхгоспитализаций по поводу ССЗ в течение 3 месяцев (37% и 57%) и невлияла на риск смертельных исходов за этот период.Внедрение в практикуРезультаты исследования используются в практической работекардиологическогоотделенияклиникивысокоспециализированноймедицинской помощи института медицинских наук штата Керала, Индия,кардиологических и терапевтических отделений ГБУЗ ГКБ им.
В.В.Виноградова ДЗМ (Москва), а также в учебном процессе на кафедревнутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностикиим. академика В.С. Моисеева ФГАОУ ВО «Российский университетдружбы народов».Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедрывнутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им.академика В.С. Моисеева медицинского института ФГАОУ ВО Российскогоуниверситета дружбы народов и сотрудников ГБУЗ ГКБ им. В.В. ВиноградоваДЗМ г. Москвы 12 сентября 2018 г. Материалы диссертации доложены наЕвропейском конгрессе по сердечной недостаточности (Вена, 2018).Публикации.
По результатам диссертации опубликовано 13 работ, в томчисле 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерствеобразования и науки РФ.Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницахи состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных изложениюматериалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 9отечественных и 156 зарубежных источника.
Работа содержит 14 таблиц и20 рисунков.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы и методы исследования. Исследование было проведено вштате Керала (Индия), в институте медицинских наук, в кардиологическомотделении клиники высокоспециализированной медицинской помощи.7Работа состоит из двух частей. Первая часть представляет собойпоперечное исследование группы пациентов, госпитализированных по причинеСН; вторая - проспективный анализ эффективности и безопасности внедрениястратегии коррекции анемии у пациентов с СН пероральными препаратамижелеза и фолиевой кислоты.В первую часть исследования были включены 203 пациента (147 мужчин) сдиагнозом СН, госпитализированные в кардиологическое отделение с сентября2008 года по март 2012 года.
Диагноз СН устанавливался в соответствии снациональными и международными рекомендациями.Критериями исключения были острый коронарный синдром,терминальная стадия хронической почечной недостаточности, тяжелыенарушения функции печени, аутоиммунные и онкологические заболевания,высокий риск развития кровотечений, заболевания ЖКТ, синдроммальабсорбции.Средний возраст включенных в анализ пациентов составил 63,75±10,55года. Длительность ХСН варьировала от 1 месяца до 18 лет (в среднем 3,6±3,0года). АГ в анамнезе имели 35,5%, перенесенный инфаркт миокарда 77,3% иинсульт 13,7%.
Клинико-демографические характеристики пациентов приведеныв таблице 1.Клинический статус больных оценивали с использованием общепринятыхметодов (опрос, осмотр, физическое обследование).Таблица 1 - Клинико-демографическая характеристика и лабораторноинструментальные данные включенных пациентов с ХСН (n=203)ПоказательМужчины, n (%)Возраст, годы (M±SD)Вес, кгКурение, n (%)Артериальная гипертония, n (%)Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)Сахарный диабет, n (%)Заболевания головного мозга, n (%)Хроническая болезнь почек, n (%)Дислипидемия, n (%)ФВ ЛЖ, % (M±SD)ЧСС, уд/мин (M±SD)САД, мм рт.ст.
(M±SD)ДАД, мм рт.ст. (M±SD)Лабораторные показателиГемоглобин, г/длГематокрит, %СКФ, мл/мин/1.73 м2Креатинин, мг/длМочевая кислота, мг/длЗначение147 (72,4)63,75±10,5572,8±10,437(18,2)72 (35,5)157 (77,3)111 (54,7)29 (14,3)56 (27,6)59 (29,1)46,4 ± 14,386,7 ±21,5127,8 ± 24,280,3 ±11,512.29 ± 1.8436.86 ± 5.7354.47 ± 29.651,67 ± 0,9827.25 ± 16.418Анемию диагностировали согласно критериям ВОЗ по уровню гемоглобинаменее 12 г/дл у женщин и 13 г/дл у мужчин [WHO criteria, 2002].Железодефицитная анемия определялась как снижение уровня гемоглобинасогласно критериям ВОЗ, уровня железа в сыворотке крови ниже 8,95 ммоль/л уженщин и 11,64 ммоль/л у мужчин, снижение уровня ферритина менее 10 мг/длдля женщин и менее 20 мг/дл для мужчин.
Фолиеводефицитная анемиядиагностировалась при уровне фолатов менее 3 нг/мл, B12-дефицитная анемия –при уровне В12 менее 160 пг/мл.Оценка тяжести ХСН проводилась согласно критериям Нью-йоркскойассоциации сердца (NYHA). В исследование включались пациенты с I-IV ФК(NYHA). Тяжесть ХСН у включенных в исследование пациентов согласнокритериям NYHA представлена на рисунке 1.15% 5%42%38%I ФКII ФКIII ФКIV ФКРисунок 1 - Распределение пациентов с СН в зависимости от тяжести ХСНДля оценки функционального состояния почек на основании уровня СКррассчитывали СКФ по формуле CKD-EPI [Levey A.S.
2009]. В качестведополнительных параметров, помимо уровня креатинина ежедневномониторировали уровень мочевины, электролитов (калий, натрий, хлор), мочевойкислоты. ХБП диагностировали согласно критериям KDIGO 2012:сохраняющиеся в течение ≥3 месяцев значимые для здоровья нарушенияанатомического строения или функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2,альбуминурия, изменения в осадке мочи, нарушение функции почечныхканальцев, структурные нарушения, выявляемые при визуализирующихисследованиях, известные гистопатологические изменения (биопсия почки) илиобоснованное подозрение на них, состояние после трансплантации почки)[KDIGO, 2012].
Среди пациентов с СН, включенных в исследование, 126 (62%)имели СКФ < 60 мл/мин/1.73 м2 (рис.2).938%62%СКФ≤60 мл/мин/1.73 м2СКФ>60 мл/мин/1.73 м2Рисунок 2 - Распределение пациентов с СН в зависимости от уровня СКФ (n=203)Во второй части работы в открытое рандомизированное сравнительноеисследование по изучению эффективности и безопасности коррекции анемиипероральными препаратами железа (III) гидроксид полимальтозата и фолиевойкислоты у пациентов с СН, в соответствии с критериями включения иисключения, были включены для дальнейшего анализа 108 пациентов с СН ианемией.
Группа коррекции анемии состояла из 27 пациентов с низкой (группаСН-нФВ) и 27 пациентов с сохранной фракцией выброса (группа СН-сФВ).Вторая группа включала 54 пациента, получавших стандартную терапию СН.Обе группы были сопоставимы по клинико-демографическим илабораторно-инструментальным показателям, данные приведены в таблице 2.В группе коррекции анемии пациенты с СН-нФВ и СН-сФВ, в дополнение косновному лечению СН, получали один раз в сутки перорально препарат железа(III) гидроксида полимальтозат (в пересчете на железо - 100 мг) и, при дефицитефолатов, 0,35 мг фолиевой кислоты.Через 3 месяца после включения в исследование (визит в клинику)оценивали тяжесть ХСН по NYHA, уровни гемоглобина, гематокрита, показателиобмена железа, содержание фолатов в сыворотке крови, нежелательные явления(повторные госпитализации по поводу ХСН, инфаркта миокарда, инсульта), атакже оценивали краткосрочный и отдаленный прогнозы пациентов с СН(внутрибольничная смертность, 30-дневная и 3-х месячная смертность, повторныегоспитализации по поводу ССЗ).Таблица 2 - Клинико-демографическая характеристика и лабораторноинструментальные данные пациентов с ХСН и анемией, включенных висследование коррекции анемии (n=108)ПараметрыМужчины, n (%)Возраст, годы (M±SD)Вес, кгКурение, n (%)Артериальная гипертония, n (%)Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)Группакоррекциианемии(n=54)Группастандартнойтерапии СН(n=54)р42 (81%)64,02±9.6869,89 ±9,729 (17%)19 (45)45 (87)36 (69%)63,61 ± 10.8772,27± 10,3611 (21%)15 (36)47 (90)0,090,810,410,730,370,2110Сахарный диабет, n (%)Хроническая болезнь почек, n (%)Дислипидемия, n (%)ФВ ЛЖ, % (M±SD)ЧСС, уд/мин (M±SD)САД, мм рт.ст.
(M±SD)ДАД, мм рт.ст. (M±SD)47 (90)36 (69)14 (25.9%)47.70 ± 12.7783,17 ± 17,22135,19 ± 23.4381,67 ± 10,23ФК по NYHAI ФК, n (%)0 (0)II ФК, n (%)19 (37%)III ФК, n (%)24 (46%)IV ФК, n (%)9 (17%)Тест 6-ти минутной ходьбы, м207,3± 0,54Лабораторные показателиГемоглобин, г/дл10,93 ± 1,32Гематокрит, %32,74 ± 3,83СКФ, мл/мин/1.73 м254,81 ± 24,93Креатинин, мг/дл1,54 ± 0,68Мочевая кислота, мг/дл28,08 ± 15,4744 (85)31 (60)16 (30.2%)49.70 ± 9.1587,93 ± 22,81136,67 ± 22.5379,76 ± 11,960,320,640.550,580.210,220.300 (0)22 (42)23 (44)7 (14)218,1±2,60,500,530,460,6411,43 ± 1,3934,46 ± 3,6454,35 ± 31,261,71 ± 1,0629.13 ± 16.870,810,490,590,900,67Статистический анализ результатов исследования.
Статистическуюобработку данных проводили с использованием пакета программы «STATISTICA8.0», США для Windows. Проверку нулевой гипотезы об отсутствии различиймежду наблюдаемым распределением признака и теоретическим ожидаемымнормальным распределением выполняли с использованием W-критерия ШапироУилка (Shapiro-Wilk's W-test). Для количественных показателей рассчитывалосьсреднее арифметическое значение и стандартное отклонение. Данныепредставлены в виде M±SD, где M - среднее значение, SD - стандартноеотклонение среднего значения. При сравнении средних значений использовалсядвусторонний t-критерий Стьюдента. Качественные переменные описаныабсолютными (n) и относительными (%) значениями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
