Автореферат (1154769), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При этом приступы заболевания могутразвиваться с более или менее отчетливой периодичностью.Наиболее яркие и стереотипные приступы («воспалительные атаки») мы отмечали средибольных периодической болезнью. У всех 34 больных ПБ наблюдались пароксизмальныеасептические самопроизвольно купирующиеся перитониты, у многих (21 из 34 – 62%)сочетающиеся с сухим плевритом (полисерозит). Наряду с торакалгиями у 15 больных (40%)выявляли суставной синдром. Суставные приступы, обусловленные асептическим синовитом, восновном (у 14 больных) имели характер острых рецидивирующих артритов, проявляющихсягиперемией, отечностью и болезненностью суставов.
Приступы полисерозита у всех 34больных сочетались с лихорадкой разной степени выраженности. У большинства изученныхбольных продолжительность приступа составляла 2-3 суток (с медианой в 60 часов). У 20 (59%)больных ПБ приступы развивались редко, один раз в несколько месяцев. Частые приступы(более 2 раз в месяц) мы наблюдали всего у 3 (9%) больных, еще у 11 (32%) – приступывозникали 1-2 раза в месяц.
Среди обследованных больных у 23 было констатировано активноетечение ПБ, у 11 – ее ремиссия.«Воспалительные атаки» отмечались и при других изученных семейных периодическихлихорадках, однако выраженность их была меньшей – повышение температуры тела нередкоограничивалосьсубфебрилитетом,абдоминалгиинесопровождалисьотчетливымиклиническими признаками перитонита, суставной синдром проявлялся артралгиями илиартритами без значительной экссудации в синовиальную полость. При криопиринопатиях иTRАPS приступы отличались затяжным течением, в среднем 14 дней, у большинства больных(у 10 из 12) клинические проявления болезни (слабость, снижение аппетита, головные боли)наблюдались и в межприступный период, только 2 больных в межприступный период ощущалисебя абсолютно здоровыми.
У 11 больных отмечалась кожная сыпь: у 6 с синдромом МаклаУэллса она имела уртикарный характер, у 2 c NOMID/CINCA и 3 c TRAPS наблюдалисьраспространенные геморрагии. Нейросенсорная тугоухость, характерная для криопиринопатий,была выявлена у 2 больных с синдромом Макла-Уэллса и у одного больного NOMID/CINCA.Поражение глаз проявлялось увеитом (у 4 больных с синдромом Макла-Уэллса) ихориоретинитом (у 2 больных c TRAPS).
У 2 больных NOMID/CINCA наблюдалось тяжелоепоражение центральной нервной системы в виде асептического менингита, менингоэнцефалитаи гидроцефалии. У больного c TRAPS отмечалось редкое проявление семейных периодическихлихорадок – асептический выпотной перикардит. У 7 больных этой группы была выявлена12высокая активность семейных периодических лихорадок, у 3 больных, получающих лечениеингибиторами IL-1, и 2 нелеченных больных исходно наблюдалась ремиссия заболевания.Среди 22 больных АНЦА-ассоциированными васкулитами у 5 (22,7%) заболеваниехарактеризовалось локальным поражением верхних дыхательных путей, у 17 (77,3%) отмечалсягенерализованный васкулит с поражением легких, почек и нервной системы.
Все изученныебольные получали иммуносупрессивную и цитостатическую терапию. Активность васкулита(BVAS от 4 до 12 баллов, медиана – 7, межквартильный размах – 4-11 баллов) былаконстатирована у 7 больных. Все они отмечали выделение геморрагических корок из носа изатруднение носового дыхания, обострение хронического отита было выявлено у 4 больных(57%), у 4 больных (57%) также выявлялись артралгии и миалгии. Более редкимиклиническими симптомами, свидетельствующими об активности васкулита, были повышениетемпературы тела (у одного больного до субфебрильных цифр, у одного – лихорадка до 39⁰С) игеморрагическая сыпь (у 2 больных).
У 2 больных отмечалось прогрессивное поражениелегких, у одного – развитие остронефритического синдрома с нарушением функции почек, ещеуодного–неврологическиенарушения(двигательно-сенсорнаяполиневропатияипериферический дистальный правосторонний гемипарез). У 15 больных за последние 3 месяцане было отмечено выраженного ухудшения состояния (ремиссия васкулита, BVAS 0-1 балл,медиана – 0,31), однако у большинства из них сохранялись слабость (12 больных),периодические артралгии и миалгии (9 больных), заложенность носа и периодическоеотхождение слизистых или слизисто-геморрагических корок (5 больных), одышка приминимальной физической нагрузке и сухой кашель (2 больных).Среди 16 больных РА у 12 наблюдалось активное течение заболевания: олиго- илиполиартриты (у 25 и 75% соответственно) с умеренными синовитами, утренняя скованностьдлительностью 2-6 часов.
У одной больной олигоартрит имел выраженный экссудативныйхарактер. Как правило, суставной синдром сопровождался общей слабостью, снижениемработоспособности и миалгиями, у одной больной отмечалось повышение температуры тела до38-38,5⁰С. Поражение глаз в виде эписклерита было выявлено у 2 больных, поражение легких ввиде фиброзирующего альвеолита – у 4, у 2 из них сформировалась легочная гипертензия. У 2больных наблюдался гломерулонефрит нефротического типа в рамках РА, подтвержденныйморфологически при нефробиопсии (мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярныйгломерулонефрит с фибропластической трансформацией), у 2 больных развился АА-амилоидоз.Еще у одной наблюдаемой нами больной с активным течением РА отмечались заострение чертлица, истончение и гиперпигментация кожи с тенденцией к формированию кисетного рта, приобследовании были выявлены антитела к ДНК, антинуклеарный фактор и порок аортальногоклапана, что позволяло обсуждать наличие сочетанного заболевания – системной склеродермии13и РА (синдром Шарпа).
У 4 больных наблюдалась ремиссия РА, но у 3 из них сохраняласькратковременная утренняя скованность суставов рук.Среди больных полигенными аутовоспалительными заболеваниями у 4 отмечалосьактивное течение болезни, у 3 была диагностирована ремиссия заболевания.Изменения традиционных показателей воспаления в исследованных группахбольныхАнализ результатов исследования традиционных показателей воспаления подтвердил ихзначение в оценке активности как аутовоспалительных, так и аутоиммунных заболеваний. Приэтом существенных различий в уровне повышения этих показателей в фазу активностиизученных заболеваний не обнаружено, кроме более высокого значения «С»-РБ (р=0,026) убольных аутовоспалительными заболеваниями (таблица 1).Таблица 1.Значения традиционных показателей воспаления у больных в фазу активностиаутовоспалительных (АВЗ, n=30) и аутоиммунных (АИЗ, n=19) заболеванийЛабораторный показательЛейкоциты, тыс.
в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана(25-75 процентили) вфазу активности АВЗ8,8 (6,8 -11,6)5,76 (4,52-7,05)263 (227-337)25 (18-33)2,48 (1,1-10,2) норм4,7 (4,54-5,42)Медиана(25-75 процентили) вфазу активности АИЗ7,2 (4,8-10,9)4,18 (2,8-6,44)217 (195-306)28 (13-39)1,04 (0,0-2,25) норм4,27 (3,59-6,19)р0,180,120,150,920,0260,34Мы оценили значение указанных показателей воспаления отдельно у больных ПБ, какнаиболеемногочисленнойподгруппыбольныхаутовоспалительнымизаболеваниями(таблица 2).Таблица 2.Значения традиционных показателей воспаления у больных ПБв фазу активности (n=23) и ремиссии (n=11)Лабораторный показательЛейкоциты, тыс.
в мклНейтрофилы, тыс. в мклТромбоциты, тыс. в мклСОЭ, мм/ч«С»-РБ, степень повышенияФибриноген, г/лМедиана(25-75 процентили) вфазу активности ПБ7,7 (6,30-9,8)5,14 (4,45-6,47)259,5 (226-323)21 (16-32)2,20 (1,01-9,1) норм5,15 (4,54-5,81)Медиана(25-75 процентили)в фазу ремиссии ПБ6,1 (4,7-7,1)3,33 (2,72-3,71)208,5 (188-233)9 (6-18)0,25 (0,08-1) норм3,98 (3,33-4,34)р0,0089730,0004110,0194820,0002390,0054810,02334314Оказалось, что у больных ПБ уровни «С»-РБ, СОЭ и других показателей воспаления вфазу активности в среднем были выше, чем в ремиссию, однако отличались вариабельностью иу части больных даже в период клинической активности могли оставаться в пределахреференсных значений.
Так, в фазу активности ПБ у 10 больных (43%) не отмечено повышенияСОЭ, а у 5 больных (22%) – и уровня «С»-РБ. Следовательно, эти показатели не могутрассматриваться как достаточно информативные маркеры степени активности аутовоспаления,что особенно важно при ПБ в связи с частотой развития среди больных ПБ реактивногоАА-амилоидоза в результате длительного персистирующего воспаления. Можно предположить,что большей информативностью в оценке активности аутовоспалительных заболеванийобладает белок S100A12, маркер преимущественно нейтрофильного воспаления.Изменения сывороточного уровня белка S100A12 у больных моногеннымиаутовоспалительными заболеваниями и их клиническая оценкаУ больных ПБ в фазу активности сывороточный уровень S100A12 составил 969,34 нг/мл(788,45-1122,35), что почти в 3 раза выше, чем в фазу ремиссии – 331,95 нг/мл (258,65-530,4;Z=-4,02; р=0,000059).
При этом сывороточный уровень S100A12 у нелеченных и неэффективнолеченных больных, а также во время приступа ПБ был одинаково высоким. Уровень изученногомаркера в сыворотке достоверно снижался при достижении видимого клинического эффектатерапии колхицином, однако у большинства больных не до референсных значений – 120 нг/мл(рис. 1), что свидетельствует о сохранении у этих больных остаточной активности воспаления ив отсутствии клинических проявлений.1400р = 0,0055р > 0,008р > 0,00812001110,9S100A12, нг/мл1000935,1852,7800600400р > 0,008346,5р = 0,0026120Np = 0,000910леченныйремиссиянелеченныйЛечениеколхициномБез лечениялеченный активностьприступремиссия +ремиссия -приступКритерий Краскела-Уоллиса: H=32,93910; p=0,00002Рисунок 1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
