Диссертация (1140915), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Неизбежные встречи с бывшим возлюбленным усиливали отчаяние, с трудом сдерживалась. К вечеру, когда оставаласьодна, одолевали тягостные воспоминания, развилась бессонница. По утрам особенно остро ощущала, будто окружающий мир воспринимается как через мутноестекло, кажется далеким и чуждым; происходящее вокруг не находило отклика вдуше, исчезла непосредственность эмоций.
К воспоминаниям о причиненном ейгоре присоединились пессимистические мысли абстрактного содержания: обустройстве мира, о том, что жизнь бессмысленна и пуста, что ей не удастся найтиблизких по духу людей. Со слов матери, с того времени стала мрачной, угрюмой,на расспросы ограничивалась короткими репликами, отключала телефон, запиралась в своей комнате. Мать и коллеги подозревали, что она тайком выпивает, нона прямые вопросы реагировала демонстративным возмущением. По инициативесотрудников обратилась за помощью в НЦПЗ РАМН и была госпитализирована.Соматическое состояние: Кожа и видимые слизистые чистые, обычнойокраски. В области внутренней поверхности левого предплечья побелевшие руб-84цы (следы суицидальной попытки).
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. ЧСС 82/мин, АД130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, перкуторно за краем реберной дуги, край печени – мягкий, эластичный, безболезненный,гладкий. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, мочеиспусканиебезболезненное. Стул, диурез (со слов) в норме.Данные лабораторных и инструментальных обследований:Общий анализ крови: гемоглобин 124 г/л, эритроциты 3,8х1012/л,, тромбоциты 200х109/л, лейкоциты 4,9 109/л (п/я 1%, с/я 50%, лимф. 20%, мон.
7%, эоз. 1%),СОЭ 2 мм/ч.Биохимический анализ крови: билирубин – 6,0 мкм/л, холестерин – 4,21мкм/л, АСТ – 20 ед/л, АЛТ – 18 ед/л, остаточный азот – 2,1, мочевина 3,95, общийбелок – 64, альбумины – 34,7, глюкоза – 4,1 ммоль/л.Общий анализ мочи: рН - 7, уд.вес - 1012, белок, сахар - отсутствуют, лейк. 1-2 в п/зр, эрит. - 0-1.ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.Заключение терапевта: без выраженной патологии.Заключение окулиста: глазное дно в норме.Заключение гинеколога: практически здорова.Неврологическое состояние: зрачково-моторных расстройств не выявлено.Носогубные складки симметричны, язык по средней линии. Парезов конечностейнет, тонус мышц сохранен.
В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробувыполняет правильно. Сухожильные и надкостничные рефлексы живые, равномерные. Патологические знаки отсутствуют. Нарушений чувствительности не выявлено.Заключение невролога: без знаков органического поражения ЦНС; остеохондроз шейного отдела позвоночника вне обострения.85Психическое состояние: Выглядит соответственно возрасту, аккуратноодета и причесана, декоративной косметикой не пользуется, заметно волнуется,теребит руками края одежды; резкие, угловатые движения сменяются зажатойпозой.
Отвечает быстро, по существу, речь сбивчивая. Мимика невыразительная,голос на одной интонации, не меняется в зависимости от темы беседы.Жалуется на «отсутствие» настроения с преобладанием апатии и полнойутратой потребности в новых знаниях и впечатлениях. Все поступки утратилисмысл, исчезло логическое мышление, действует «автоматически»,вместе снастроением поблекли желания, чувства, восприятие мира, от которого словноотделена преградой. Все вокруг кажется суетным, ничтожным, бессмысленным,лишенным опоры, пустым, воспринимается под знаком неизбежного жизненногокраха. Собственное существование, дела, заботы, достижения и планы словно потеряли всякий смысл – теперь нечем дорожить, нет ничего прочного, незыблемого.
Дни (и время в целом), как две капли воды похожие один на другой, тянутсямедленной вереницей, не оставляя воспоминаний. Состояние несколько ухудшается к вечеру, не может заснуть до четырех-пяти часов утра. Просыпается «разбитой», до полудня «не может собраться», хуже усваивает новую информацию.Стали неотвязными представления о бессмысленности жизни, о том, что не сможет поддерживать свой высокий авторитет у коллег. Планов на будущее не строит. Раскаивается в предпринятой суицидальной попытке; в настоящее время суицидальные мысли отрицает.Свое заболевание связывает с «личной драмой» – разрывом с возлюбленным, после которого потеряла опору, смысл жизни, способность радоваться. Всего, что напоминает о возлюбленном (вынужденные встречи на врачебных конференциях, рассказы коллег о его успехах или неудачах и даже касающаяся его специализации – кардиологии – информация по телевидению или в Интернете) иусиливает горестные воспоминания, пытается по возможности избегать.86В процессе терапии (оланзапин (зипрекса) до 20 мг/сут - 10 мг в/м в комбинации с эсциталопрамом 20 мг/сут) состояние постепенно, улучшилось, редуцировались подавленность, апатия, рассуждения о смысле собственного существования приобрели черты абстрактного философствования.
Сохраняются когнитивные расстройства с трудностями сосредоточения и усвоения новой информации.Разбор. Клиническую картину психогенно провоцированной депрессии,определяющей психический статус пациентки на момент обследования, отличаетпреобладание феноменов негативной аффективности. Это прежде всего признакиапатии, анергии с осознанием происшедших изменений аффективной жизни(симптомокомплекс «потери» H. Lenz, 1979), неотделимым от явлений психической анестезии. Последние представлены главным образом аутопсихической деперсонализацией с чувством утраты основных жизненных ценностей, субъективно переживаемых как смысл жизни. Соответственно наблюдаемый аффективныйсиндром правомерно рассматривать в качестве экзистенциальной (аномической)депрессии, в структуре которой доминирует сознание безнадежности с обесцениванием отношений с окружающим миром.Психопатологические проявления психогенного дебюта депрессии включают транзиторные феномены перитравматической (detachment) диссоциации [Vogel M.
et al., 2013] с полным отчуждением внешней реальности (стрессогенногособытия), сменяющиеся проявлениями персистирующей психической анестезии.Таким образом, по мере видоизменения собственно гипотимических расстройствв клинической картине все большее значение приобретают явления психическойанестезии с нарушением восприятия своего психического Я, ощущением утратыфункций интеллекта, энергетических возможностей, эмоциональности.
Выступаяв ассоциации с расстройствами самосознания психопатологические образованияаффективного регистра обнаруживают тесные коморбидные связи (общие симптомы) с расстройствами негативного ряда, предпочтительными для психогенной87динамики аномалий личности (шизоидное, шизотипическое РЛ) с явлениямипсихопатологического диатеза [Смулевич А.Б., 2012, 2015].В этом контексте необходимо оценить соотношение триггерных механизмов и картины депрессии с преморбидным складом пациентки. Квалификациипсихической конституции в рассматриваемом наблюдении адекватна дефиницияшизотипического РЛ типа «фершробен». Сочетание черт «хорошо компенсированных шизотайпов» [Meehl P.E., 1990] (прямолинейность, упорство в достижении цели с высоким уровнем адаптации при эмоциональной холодности, избирательности увлечений и симпатий) с чудаковатостью (эксцентричность, безразличие к принятым нормам обыденной жизни) в структуре преморбида определяютоднозначность такой квалификации.Развитие психогении в ответ на обыденное триггерное событие, имеющееособую индивидуальную значимость, полностью соотносится с характеристикойэмоционального строя личности, определяющей дименсией которого является кататимный комплекс с явлениями аффективного дисбаланса.
Именно кататимияответственна за формирование клинических проявлений и нозологическую принадлежность депрессии к расстройствам шизофренического спектра. В пользу такой квалификации свидетельствуют также «сквозные» семейные черты: отца(«шизоидный алкоголик» L. Binswanger, 1920) и матери (эмоциональная дефицитарность с формированием аутистической религиозности).Психопатологическая дифференциация провоцированных тяжелой утратойдепрессий, проведенная на основе клинической характеристики кататимных комплексов, подтверждается результатами психометрического тестирования.Объективная значимость тяжелой утраты, «ее ценность в качестве переживания» [Jaspers K., 1923] – горе вследствие психического потрясения – в психоло-88гической традиции принято связывать с личностным смыслом39 события, отражающим его «значение-для-меня».С тем чтобы оценить субъективное значение (смысл психотравмирующегособытия – тяжелой утраты) программой настоящего исследования предусматривалось психометрическое тестирование по «Шкале оценки жизненных событий»(The Appraisal of Life Events – ALE-scale [Ferguson E.
et al., 1999]), имеющей подтвержденную дискриминативную валидность. Этот инструмент использован в ряде современных исследований при изучении психогенных депрессий [Головизнина О.Л., 2004; Магонова Е.Г., 2011].При обследовании по этойшкале пациенту предлагается кратко описатьстрессогенное событие, оценить его субъективную значимость (ранжируется от 0до 5 баллов), а также отношение к произошедшему с помощью 16 прилагательных(«угрожающее», «пугающее», «побуждающее к действию», «болезненное»,«угнетающее» и пр.). Полученные результаты оцениваются с помощью корреляционного анализа, позволяющего оценить общность и различия индивидуальногосмысла психотравмирующего события.Интерпретация данных основывается на субъективной оценке события в качестве «вызова», подразумевающего установку на совладание с мобилизациейвнутренних ресурсов; «угрозы» («жизнь, здоровье»; «карьера, материальное бла-39Понятие «личностный смысл», введенное в психологию А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
