Диссертация (1140892), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Трепанобиоптат костного мозга. Среди элементов миелопоэза определяется интерстициальнокрупноочаговая инфильтрация из вытянутых/веретенообразных клеток, экспрессирующих CD25.Иммуноферментный метод. Реакция с антителом к CD25. Ув. х200.98абРисунок 32 – Пациент Р., 29 лет (и/б № 1598/2017), ИСМ. Трепанобиоптат костного мозга. Средиэлементов миелопоэза определяются (а) скопление клеток, экспрессирующих CD2 и (б) неопластическиетучные клетки, экспрессирующие CD2. Иммуноферментный метод.
Реакция с антителом к CD2. Ув.х200.Таким образом,•при помощи трепанобиопсии системный мастоцитоз был выявлен в 10из 12 случаев, даже при уровне триптазы <20 нг/мл, что подтверждает высокуюдиагностическую ценность данного исследования;•в 90% случаев системный мастоцитоз был подтвержден с помощьюодного главного критерия в сочетании с одним малым; в 10% – трех малыхкритериев;•трепанобиопсияподвздошнойкости–эффективныйметоддиагностики системного процесса с чувствительностью 83%;•реакции с антителами к CD25 и CD2 могут быть использованы вдиагностике мастоцитоза и с точностью 75% и 100% указывают на системныйпроцесс.3.3.
Анализ уровня триптазы у пациентов с мастоцитозомУровеньтриптазывкрови–важныйдиагностическийкритериймастоцитоза. Показатель сывороточной триптазы варьировал от 0 до 150 нг/мл,медиана 37,85 (24,275; 65,15) нг/мл. У 23 (77%) из 30 больных уровень триптазыпревышал 20 нг/мл (у 21 из 23 >30 нг/мл), что соответствует малому критерию99СМ. Следует отметить, что очень высокий уровень триптазы (>200 нг/мл),являющийся одним из «В»-критериев, не был выявлен ни у одного больного.Отмечалась статистически значимая корреляция между уровнем триптазы иподтипом заболевания, наличием психосоматических расстройств, костных ижелудочных симптомов, поражением органов брюшной полости, а такжедлительностью заболевания (Рисунок 33-36).p=0,01p=0,00002p=0,001180уровень триптазы, нг/мл160140120100806040200КМИСМТСМАСММВКподтип мастоцитозаРисунок 33 – Уровень триптазы при разных подтипах мастоцитозаИз Рисунка 33 видно, что у больных с КМ и ИСМ уровень триптазызначительно ниже по сравнению с АСМ (p<0,05).
Средние показатели триптазыпри КМ, ИСМ, ТСМ, АСМ и МВК составили 23±23 нг/мл; 34±11 нг/мл; 81±32нг/мл; 134±9 нг/мл и 38±7 нг/мл соответственно, что говорит о выраженнойкорреляции данного параметра с подтипом мастоцитоза.10090140140а80706050403020уровень триптазы, нг/мл160уровень триптазы, нг/мл160уровень триптазы, нг/мл100120120100100806040806040102020000нетестьпсихосоматическиерасстройстванетбестьсимптомы,обусловленныепоражением ЖКТвнетестьсимптомы, обусловленныепоражением костнойсистемыРисунок 34 – Уровень триптазы относительно наличия а) психосоматическихрасстройств (p=0,02); б) желудочно-кишечных симптомов (p=0,03) и в)симптомов, обусловленных поражением костной системы (p=0,05)Как следует из Рисунка 34 средние показатели сывороточной триптазысоставили 25±6 нг/мл в группе пациентов без психосоматических расстройствпротив 63±10 нг/мл в группе с психосоматическими расстройствами (p=0,02) и39±7 нг/мл в группе пациентов без симптомов поражения ЖКТ против 73±16нг/мл в группе с признаками поражения данной системы (p=0,03).
Симптомыпоражения костной системы чаще обнаружены при более высоком уровнетриптазы, а именно >30 нг/мл, по сравнению с низким уровнем <30 нг/мл (в 52%случаев к 11%; p=0,05). Полученные результаты указывают на тесную связьмежду уровнем триптазы и развитием системных симптомов мастоцитоза.уровень триптазы, нг/мл101160140120100806040200нетестьпатология органов брюшной полостиРисунок 35 – Уровень триптазы относительно наличия патологии органовбрюшной полости (p=0,0002)Из Рисунка 35 следует, что средний уровень триптазы у больных свыявленной патологией органов брюшной полости был значительно выше посравнению с группой пациентов без изменений внутренних органов и составил28±5 нг/мл и 80±13 нг/мл (p=0,0002), соответственно.
Следует также отметить,что у всех больных с патологией органов брюшной полости показательсывороточной триптазы превышал 20 нг/мл. При нормальных показателяхсывороточной триптазы (<11 нг/мл) и незначительном повышении уровнятриптазы (11-19 нг/мл) патологии органов брюшной полости выявлено не было.В процессе проведенного исследования было отмечено, что уровеньтриптазы возрастает при длительном течении заболевания (более 15 лет), чтоможет указывать на возможное прогрессирование заболевания (Рисунок 36).уровень триптазы, нг/млp=0,0007140120100806040200<5 лет5-9 лет10-15 лет>15 летпродолжительность заболеваняРисунок 36 – Уровень триптазы относительно длительности заболевания102Следует отметить, что признаки системного процесса были выявлены уодного больного с уровнем триптазы <20 нг/мл.
Однако в одном из двух случаев скожной формой уровень триптазы составил >20 нг/мл.Таким образом,•у 77% больных уровень сывороточной триптазы превышал 20 нг/мл,что соответствует малому критерию системного процесса и указывает на высокуювероятность развития симптомов системного мастоцитоза;•уровень триптазы прямо коррелировал с подтипом мастоцитоза,наличием патологии органов брюшной полости и системных симптомов(психосоматических, желудочно-кишечных и костно-мышечных);•уровень триптазы отражает степень агрессивности процесса и можетбыть использован с диагностической и прогностической целью.3.4.
Оценка «B»- и «С»-признаковОтклонения в общем анализе крови выявлены у 7 (23%) из 30 пациентов, 6из которых страдают системным заболеванием (ТСМ или АСМ).Снижение уровня гемоглобина легкой степени обнаружено у 3 больных(двое–АСМ,один–МВК).УпациентасМВКдиагностированажелезодефицитная анемия. В двух случаях АСМ данные изменения обусловленыосновным заболеваниям. У них также была диагностирована тромбоцитопения.Незначительное снижение уровня лейкоцитов отмечено у 3 больных (двое –ТСМ, один – АСМ). У одного больного с ТСМ также наблюдалась тенденция кнейтропении. Двое больных продемонстрировали ускорение СОЭ до 60 мм/ч.У 3 больных выявлена эозинофилия (один – ТСМ, двое – АСМ).
Следуеттакже отметить, что уровень эозинофилов прямо коррелировал со степеньюагрессивности мастоцитоза. Так среднее значение процентного содержанияэозинофилов при ИСМ 1,26±0,9 % и было статистически ниже по сравнению споказателем 13,3±4,3 % при АСМ (p=0,02). Кроме того, уровень эозинофилов103прямо коррелировал с наличием патологии органов брюшной полости, составляя2,4±0,3 % и 5,5±1,7 % (p=0,05). Эти данные представлены на Рисунке 37.p=0,02725уровень эозинофилов, %уровень эозинофилов, %62015105432100а5КМИСМТСМАСМнетестьпатология органовбрюшной полостиМВКбподтип мастоцитозаРисунок 37 – Уровень эозинофилов относительно а) подтипа мастоцитоза и б)наличия патологии органов брюшной полости (p=0,05)p=0,02уровень эозинофилов, %2520151050<5 летРисунок38заболевания–Уровень5-9 лет10-15 летдлительность заболеванияэозинофилов>15 летотносительнопродолжительности104Из Рисунка 38 следует, что с увеличением продолжительности заболеванияотмечался рост показателей уровня эозинофилов, что также можно рассматриватьв качестве критерия прогрессирования заболевания.
Уровень эозинофилов 1,8±0,3%; 2,1±0,4 %; 4,1±1,6 %; 7,5±2,8 % диагностирован при длительности заболевания<5, 5-9, 10-14, ≥15 лет, соответственно. В группах ≥15 лет и 5-9 лет отмечалисьстатистически значимые различия (p=0,02).Согласно критериями ВОЗ 2016г., к «В»-признакам относятся: >30% ТК вКМ и/или уровень триптазы крови >200 нг/мл; признаки дисплазии илимиелопролиферации не тучных клеток, однако недостаточные для верификациимиелопролиферативного заболеванпия не ТК (показатели крови в пределахнормы); гепатомегалия без нарушения функции печени и/или спленомегалия безгиперспленизма и/или лимфаденопатия.На основании наличия двух «В»-признаков в отсутствии «С»-признаков у 3больных был поставлен диагноз ТСМ. У всех больных отмечены признакиорганомегалии (у одного – гепатомегалия, у двух – спленомегалия), безнарушения работы органов (уровень трансаминаз, эритроцитов, лейкоцитов итромбоцитов в крови в пределах нормы).
Кроме того у одного больного ТК вкостном мозге составили >30%, а двух других обнаружены признакидисмиелопоэза.При агрессивных формах мастоцитоза выявляют один и более «С»признаков, отражающих дисфункцию органов вследствие инфильтрации ТК. Кним относятся: цитопения (гемоглобин <100 г/л, тромбоциты <100х109/л,абсолютное количество нейтрофилов <1.0х109/л) без признаков неоплазии нетучных клеток; гепатомегалия с признаками нарушения функции печени, асцити/илипортальнаягипертензия;остеопения/остеолизис;спленомегалиясгиперспленизмом; мальабсорбция, сопровождающаяся выраженной потерей весав сзязи с инфильтрацией ЖКТ ТК.У всех больных с ТСМ и АСМ была выявлена гепато- и/или спленомегалия.Спленомегалия выявлена в 83%, а гепатомегалия в 67% случаев. При105диагностировании КМ или ИСМ, напротив, органомегалии отмечено не было.Однако у двух из 6 больных выявлены диффузные изменения печени.У всех больных с АСМ диагностирована гепатоспленомегалия.
В одномслучае – признаки асцита, что указывает на нарушение работы печени, несмотряна нормальные показатели трансаминаз в крови. Выраженных изменений в работеселезенки ни у кого выявлено не было (значительного изменения в общем анализекровинет).Вдвухслучаяхзафиксированыпризнакимальабсорбции,сопровождаемые потерей веса (на 11-36 кг) и связанные с нарушениями в работеЖКТ как проявление выраженной инфильтрации ТК.
У одного больного диагнозАСМ поставлен на основании выявленных очагов остеолизиса, что указывает навысокую степень поражения костной системы в данном случае.Из 18 больных МВК у 5 (28%) – изменения органов брюшной полости: водном случае выявлена гепатомегалия, в 4 – диффузные изменения печени. Вдвух из 5 случаев диффузные изменения вероятнее всего обусловленысопутствующей патологией (гепатит С, гемангиома печени).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
