Диссертация (1140863), страница 17
Текст из файла (страница 17)
С. первым этапом на аксиальных срезах в костном режимеС6 (рисунок 50) определяли наличие краевых остеофитов, суживающих просвет какпозвоночного канала, так и межпозвонковых отверстий (латеральных каналов).Рисунок 50. Аксиальный костный срез С4104Вторымэтапомявлялосьпостроениемультипланарныхреконструкцийизображений на рабочей станции для уточнения характера дегенеративных измененийи степени стеноза позвоночного канала и межпозвонковых отверстий на том или иномуровне. Стеноз латеральных каналов шейного отдела позвоночника наиболее отчетливовизуализируется на сагиттальных срезах (рисунок 51) и особенно на мультипланарныхреконструкциях изображений в сагиттальной плоскости (рисунок 52).Рисунок 51.
Сагиттальный срез шейного отдела позвоночникаРисунок 52. Сагиттальный срез, мультипланарная реконструкция изображения105Особенно достоверным способом в определении латерального стенозаявляются компьютерные томограммы, выполненные в косых проекциях смультипланарной реконструкцией изображений (рисунок 53).Рисунок 53. Мультипланарная реконструкция шейного отдела позвоночникав косой проекцииСпондилограммы позволяют четко понять, откуда исходит краевой остеофит(либо от тела соответствующего позвонка, либо от дугоотростчатого сочленения),прекрасно визуализируют изменение медиального отверстия межпозвоночногоканала в результате роста костной ткани. Проведя рентгенанатомическиесопоставления и учитывая тот факт, что размеры костных медиальных отверстийдолжны быть практически одинаковыми (~ 0,7 см), можно диагностировать убольной З. Т.
С., наряду с прочими патологическими проявлениями шейногоостеохондроза, латеральный стеноз межпозвоночных каналов С3–С4, С4–С5. Этосогласуется с корешковой симптоматикой в проекции нервов, проходящих на этихуровнях, так как у больной возникают «прострелы» в проекции большого ушного ималого затылочного нерва. К тому же прекрасно видно изменение высотымежпозвоночных дисков и их оссификация. В позвоночно-двигательном сегментеС5–С6 межпозвоночный диск обызвествлен (рисунок 52, 53), по периферии имеютсякостные унковертебральные отростки, соединяющие С5 и С6 позвонки, сзади106имеется твердая (оссифицированная) грыжа диска С5–С6. Все это укладывается вкартину центрального стеноза, что отображается в неврологической симптоматике убольной.
Стоит также отметить, что у больной З. Т. С. на компьютерныхтомограммах определяется картина так называемого комбинированного стеноза.Полученныеданныесопоставлялисхарактеромклинических(неврологических) нарушений у каждого конкретного пациента, и во всех случаяхданные по снимкам компьютерных томограмм совпадали с клинической картиной.Трехмерные реконструкции изображений, построенные на рабочей станции,позволяли уточнить характер стенозов латеральных каналов на том или ином уровне.Метод МСКТ действительно расширяет возможности рентгенографии приисследовании шейного отдела позвоночника, а признаки латерального стенозавизуализируются гораздо лучше и в 3D изображении.Метод мультипланарной 3D реконструкции подходит для диагностики каккомбинированного, так и центрального и латерального стеноза.
В случаеподозрениянацентральныйиликомбинированныйстенозобязательновыполнение компьютерных томограмм с мультипланарной реконструкцией всагиттальных (рисунок 52) и прямой проекции (рисунок 54). В последнем случаелучше всего подходит способ выполнения компьютерных томограмм в косыхпроекциях с мультипланарной 3D реконструкцией (рисунок 53).Рисунок 54.
Компьютерная томограмма в прямой проекциис мультипланарной реконструкцией107Магнитно-резонансное исследование выполняли на томографе Flexart сширокими функциональными возможностями (рисунок 55).Рисунок 55. Магнитно-резонансная томограмма шейного отдела с аксиальной проекцииБыли получены изображения и в косых (наклонных) проекциях (рисунок 56).Длярешенияпоставленныхзадачприменялиразличныеимпульсныепоследовательности: SE (спин-эхо), FSE (быстрое спин-эхо, число эхо было равно 17),FASE 100 (магнитно-резонансная миелография, число эхо не более 212).Рисунок 56.
Магнитно-резонансная томограмма шейного отдела в косой проекции108Как показывает исследование больной Н. Л., выполненное в режиме Т1, Т2ВИ, STIR, на серии МР-томограмм физиологический лордоз шейного отделапозвоночника выпрямлен. Высота тел позвонков на уровне исследования неснижена. Смежные замыкательные пластинки тел позвонков и смежныесуставныеповерхностимежпозвонковыхсочлененийшейногоотделапозвоночника уплотнены и деформированы за счет краевых костных разрастаний.Межпозвонковые диски на уровне исследования снижены по высоте иинтенсивности сигнала на Т2 ВИ. На сагиттальных срезах выявляются протрузиимежпозвонковых дисков С3–С4 (циркулярная) до 2,0 мм, С4–С5 (циркулярная) до1,0 мм, С5–С6 (циркулярная, больше справа) до 2,0 мм, С6–С7 (циркулярная,больше справа) до 2,0 мм в сторону позвоночного канала (рисунок 57).Позвоночный канал деформирован по переднему контуру и сужен на уровнепротрузий межпозвонковых дисков. Интенсивность сигнала от костей на уровнеисследования неоднородна за счет жировой дегенерации костной ткани.Интенсивность сигнала от спинного мозга на уровне исследования не изменена,визуализируется центральный канал спинного мозга.Рисунок 57.
Магнитно-резонансная томограмма шейного отделана сагиттальных срезах109Принеобходимостиисследованийинтрафораминальногосвязочногоаппарата, который является фактором компрессии спинномозговых нервов иэтиологическим фактором в оссификации межпозвонкового отверстия, пациенткеП.Л.былпредложенметодМРТ-исследованиясвязочногоаппаратамежпозвоночных каналов позвоночника в сагиттальной плоскости, а на уровнеС4-С7 — под углом 30 градусов к сагиттальной плоскости (рисунок 58).Подобную серию МРТ-исследований выполняли в рамках научного исследования.Рисунок 58.
Магнитно-резонансная томограмма в сагиттальной плоскостиПеречисленныеметодикипозволилиполучитькакТ1-взвешенныеизображения для изучения морфологического состояния позвоночника исвязочного аппарата, так и Т2-взвешенные изображения с целью выявления егопатологических изменений.В настоящее время метод МРТ является основным методом диагностикизаболеваний позвоночника. Многие авторы указывают на преимущества МРТ ввыявлении патологии межпозвоночных дисков (рисунок 59), так как этот методпозволяет обнаружить ранние изменения морфологии мягкотканных структур:дисков, спинного мозга, его оболочек и корешков, передней и задней продольныхсвязок, суставов.
Отчетливо прослеживается процесс дегенерации и потерижидкости фиброзного кольца, пульпозного ядра и замыкательных пластин.110Рисунок 59. Межпозвоночная грыжа шейного отдела С5–С6Из недостатков при исследовании латеральных позвоночных структурметодом МРТ стоит отметить такую существенную особенность, что при чтенииМРТ-граммы в Т1-изображении остеофит оказывается гиперинтенсивен впериферической части, а на периферии практически не отображается.Большое значение в механизме компрессии имеет состояние кровотока ввенах эпидурального сплетения, прилежащих к задней поверхности диска, причемведущимфакторомформированиякомпримирующейструктурыявляетсяразвитие стаза в указанных венах на уровне поражения.
Визуализация этихизменений позволит более точно установить причину и степень компрессии,оценить степень эпидурита.Для оценки корешковых повреждений исследованием кровотока вэпидуральныхвенахпредложенметодультразвуковойвизуализациипозвоночного канала на уровне диска в режиме Доплера, дополняя этимполучаемые эхографические данные о наличии и причинах компрессии[Кинзерский А. Ю., 2007].
При данном исследовании эпидуральные венывизуализируются в виде гипоэхогенных просветов в изображении заднего контурадиска. Это изображение образуется из трех анатомических структур: задней111продольной связки, эпидуральной клетчатки и твердой мозговой оболочки. Какправило, в норме визуализируются два венозных ствола в парамедианных зонахсправа и слева. При оценке эпидурального кровотока при патологическихпроблемах в шейном отделе позвоночника кровоток исчезает на сторонепоражения при парамедиальных грыжах, при заднебоковых грыжах и протрузияхпрактически не изменяется.
При отечном эпидурите, в результате травматизациианатомических элементов позвоночно-двигательного сегмента, кровоток нерегистрируется на стороне поражения и восстанавливается по мере исчезновенияотека тканей. Корешковый синдром сопровождается ускорением эпидуральногокровотока при отсутствии морфологических изменений в позвоночном канале.По данным литературы, точность диагностики МСКТ и обзорнойрентгенографии составляет 91,2 и 74,5% соответственно, что согласуется сданными нашего исследования. На обзорных рентгенограммах такие измененияможно рассматривать лишь косвенным образом. На спондилограммах в косыхпроекцияхможноориентировочноопределятьразмерымежпозвонковыхотверстий, наличие краевых остеофитов в них.Достоинством метода рентгенографии является доступность выполнения, ак недостаткам можно отнести не очень высокое качество изображения и неполноеотображение признаков патологии.По данным литературы и нашим собственным наблюдениям, МСКТявляется наиболее информативным методом визуализации латерального стеноза.Основным преимуществом МСКТ перед другими методами лучевой диагностикиу больных с латеральным стенозом является отображение всех деталейпатологических изменений тел позвонков и межпозвонковых отверстий.
Методпозволяет получить изображения высокого качества с визуализацией всехструктур, вовлеченных в формирование латерального стеноза с их 3Dреконструкцией.Кнедостаткамстоитотнестименьшуюдоступностьобследования для населения по сравнению с рентгеновским обследованием.Метод МСКТ имеет преимущества даже перед МРТ, поскольку на МРТграммах краевые костные разрастания имеют низкую степень визуализации. На МРТ-112исследовании в Т1-взвешенном изображении сигнал будет всегда гиперинтенсивен вцентральной части в отличие от периферии.
Судить о морфологических измененияхлатеральных структур позвоночно-двигательного сегмента МРТ позволяет лишькосвенно — по степени отека эпидуральной клетчатки. К тому же данный методочень затратный и менее доступный для пациентов.В силу того, что остеофиты тел позвонков и дугоотростчатых сочленений ипрочие признаки дистрофического поражения лучше всего выявляются приМСКТнамультипланарныхи3Dреконструкциях,дляисследованиядистрофических поражений при латеральном стенозе в шейном отделепозвоночника максимально информативным будет проведение этого метода.Данныйспособполностьюможнозаменяющийохарактеризоватьвозможностикакнаиболееинформативный,рентгенологическихметодовсвыполнением снимков в передних, боковых и косых проекциях.
Способрентгенографии в стандартных трех (прямая, боковая, косая) проекциях можетбыть выполнен пациентам с латеральным стенозом в случае невозможностипроведения метода МСКТ по каким-либо причинам.Привыраженнойостройневрологическойсимптоматикеидлядифференциальной диагностики с острыми грыжами в случаях комбинированногостеноза, на ранних стадиях (I–II) остеохондроза, а также когда необходимоувидеть состояние межпозвоночного диска или другие мягкотканные элементыпозвоночно-двигательного сегмента, наряду с МСКТ нужно выполнить МРТисследование.Итак, нами сформулирован алгоритм проведения лучевой диагностики,который предполагает, что врач сможет дифференцировать процесс и выбратьнаиболее подходящее лечение на ранней стадии латерального стеноза и,следовательно, существенно улучшить качество жизни пациента.
Алгоритмвизуализации дистрофических поражений у больных с латеральным стенозомшейного отдела позвоночника будет следующим: МСКТ — рентгенография — МРТ.1133.5. Способ оперативного лечения латерального стеноза: декомпрессиямежпозвоночного канала шейного отдела позвоночникаПроведение топографо-анатомических и морфологических исследований вобластимежпозвоночныхканаловиизучениеданныхлитературыпохирургическим способам лечения их стеноза подтолкнуло нас к поиску наиболееуспешного и наименее травмирующего способа оперативного лечения. В ходенашего исследования мы разработали и предложили оригинальный способмалоинвазивного хирургического лечения с помощью эндоскопической техникина межпозвоночном канале (патент RU № 2302837).На сегодняшний день в ведущих вертебрологических клиниках мирапроводится большой спектр эндоскопических операций на позвоночнике[Smith J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
