Диссертация (1140863), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Гистологические данные говорят об упорядоченной структуре, что даетнам право называть их связками.Выявленыгрубоволокнистыесоединительнотканныеструктуры,переходящие в окружающий нерв эпиневрий, что приводит к фрагментации идеструктуризации нерва с атрофией отдельных нервных волокон, что можетсвидетельствовать о воздействии фиброзных волокон гипертрофированной связкина структуры нерва, что приводит к корешковой симптоматике и возникновениюлатеральногостеноза.Другиедоказательстванегативноговлиянияинтраформинальной связки дает состав эндо- и периневрия, в которыхвстречаются широкие прослойки грубоволокнистой фиброзной ткани, входящие всостав описанных структур и переходящие в окружающий нерв эпиневрий.На гистотопографических срезах блоков, на которых имеются участкиспинномозгового нерва и связки, прослеживаются интересные особенности.
Наних отмечаются явления глубокой дистрофии — кальциноз.125Также наблюдаются множественные участки перехода связки в костнуюткань. Данные краевые ткани связки, переходящие в разросшуюся костную ткань,вклиниваются в структуру спинномозгового нерва, что может свидетельствоватьоб обызвествлении ткани связки и идущих по ее волокнам процессах кальциноза.Данный процесс согласуется с картиной латерального либо комбинированногостеноза на анатомических препаратах, взятых у этих лиц.Так, у пациентов, в межпозвоночных каналах которых обнаруженоотсутствие связок (вследствие того, что спинномозговой нерв полностью прикрыткостной тканью, идущей от тела к поперечному отростку), по ходу связки будетпроявлятьсякорешковыйсиндромсместавоздействияихорошодиагностироваться методами лучевой диагностики.
В таких случаях мы будемиметь дело с поздними стадиями (III–IV) латерального стеноза.Обнаруженные по данным гистологического исследования дегенеративнодистрофические процессы в организме свидетельствуют о вовлеченности в нихинтрафораминальной связки. Можно предположить, что в результате микро- имакротравматизаций в шейном отделе и приспособительной реакции на это,постепенное изменение биомеханики движений в течение жизни в позвоночнодвигательныхсегментахпозвоночникаприводиткгипертрофииинтрафораминального связочного аппарата, возможно, выполняющего в каналахфункцию как ограничения движений в позвоночно-двигательном сегменте, так иопоры или подвеса, поддерживающего спинномозговой нерв.
Дистрофическийпроцесс начинается с мест прикрепления у тела и поперечных отростковпозвонков в местах наибольшего воздействия сил, где чаще будут травмы. В этихместах начинается гипертрофированный рост связки с образованием большогоколичества фиброзных волокон и замещением ими эластичных. Постепеннопроисходит все большее сжатие и сдавление сегмента спинномозгового нерва,лежащего по ходу связки.
С возрастом в результате снижения объема движений впозвоночно-двигательныхсегментах,нарастанияпроцессовдегенерациикальцинозов, роста унковертебральных сочленений происходит обызвествлениесвязки с постепенным ее замещением костной тканью.126На третьем этапе мы проводили исследования с помощью моделирования набиоманекене. Мы визуализировали межпозвоночный канал на биоманекенешейного отдела позвоночника с воспроизведением строения его стенок. Передниеи задние стенки межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника,образованныемышцами,вылепленынабиоманекенеизмассыдлямоделирования, затвердевающей на воздухе в течение двух часов.
Кромемоделирования мышечных стенок, имитировали прохождение межпозвоночнойартерии,спинномозговыхкорешковвмежпозвоночныхканалах,ихвзаимоотношения со стенками в отдельно взятом позвоночном сегменте С4–С5.Проведеныизмерениелатеральных,медиальныхотверстийидлинмежпозвоночного канала С4–С5, а также измерение индекса резервногопространства.
Данные величин межпозвоночного канала на биоманекенесовпадают с данными, полученными нами при математическом расчетеизмерений латеральных, медиальных отверстий и длин межпозвоночных каналовна анатомических препаратах за вычетом коэффициента, занятого мягкотканнымикомпонентами в каналах.Для изучения степени участия описанных нами связок в компрессиикорешков на моделях шейного отдела позвоночника мы воспроизводилиразличные виды интрафораминальных связок c местами их прикрепления спомощью наложения графических изображений на фотографиишейныхпозвонков в программе обработки графических изображений Photoshop. Такимобразоммысмоделировалиинтрафораминальныесвязки,аналогичныенастоящим, описанным при топографо-анатомическом исследовании.
Всего былосмоделировано три вида обнаруженных связок: истинные, смешанные и ложные.В отдельно взятом позвоночном сегменте на биоманекене шейного отделапозвоночника воспроизвели анатомию межпозвоночного канала без связки и систинным связочным аппаратом спинномозгового нерва, сосудов, а такжесмоделировали происходящие там морфологические изменения позвонков ипространства канала со сплошными костными разрастаниями (выраженныйлатеральный стеноз).127Моделирование межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночникапроводили впервые, подобных исследований в медицинской литературе мы необнаружили. Данный метод моделирования на биоманекене позволил отчетливопредставить анатомическое строение каналов и конкретизировать выводы,полученныенаанатомическихпрепаратахпоморфометриивеличинмежпозвоночных каналов, а также сделать вывод, что степень уменьшениявеличины индекса свободного пространства находится в прямой зависимости отналичия интрафораминальных связок, количества костных разрастаний.
Данныйметод также позволил подтвердить тот факт, что чем больше связочных структури оссификатов, тем в более худших условиях оказывается спинномозговойкорешок и сосуд, даже при небольшом уменьшении размеров медиальногоотверстия.В связи с отсутствием данных по выбору лучевой диагностики латеральногостеноза на ранней стадии мы изучили предпочтительные методы и предложилиалгоритм визуализации.По данным медицинской литературы, точность диагностики МСКТ иобзорной рентгенографии (стандартные проекции) составляет 91,2 и 74,5%соответственно, что согласуется с результатами нашего исследования. Какпоказывают данные литературы и наши собственные наблюдения, МСКТявляется наиболее информативным методом визуализации латерального стеноза.Мы установили, что этот метод позволяет получить изображения высокогокачества с визуализацией всех структур, вовлеченных в формированиелатерального стеноза с их 3D реконструкцией.Метод МСКТ имеет преимущества даже перед МРТ, поскольку на МРТграммах краевые костные разрастания имеют низкую степень визуализации.
НаМРТ-исследованиивТ1-взвешенномизображениисигналбудетвсегдагиперинтенсивен в центральной части в отличие от периферии. Судить оморфологических изменениях латеральных структур позвоночно-двигательногосегмента МРТ позволяет лишь косвенно — по степени отека эпидуральнойклетчатки. К тому же метод очень затратный и менее доступный для пациентов.128Принеобходимостиисследованийинтрафораминальногосвязочногоаппарата, который является фактором компрессии спинномозговых нервов иэтиологическимфакторомвоссификациимежпозвонковогоотверстия,целесообразно использовать метод МРТ-исследования связочного аппаратамежпозвоночных каналов позвоночника в сагиттальной плоскости, а на уровнеС4–С7 — под углом 30 градусов к сагиттальной плоскости.
Эти методикипозволилиполучитькакТ1-взвешенныеизображениядляизученияморфологического состояния позвоночника и связочного аппарата, так и Т2взвешенные изображения с целью выявления его патологических изменений.На основании собственных данных и данных литературы мы предлагаемследующий алгоритм визуализации дистрофических процессов у больных сранней стадией латерального стеноза: МСКТ — рентгенография — МРТ.Полученные данные о топографо-анатомических взаимоотношениях связоксо спинномозговыми корешками и стенками межпозвоночных каналов шейногоотдела позвоночника и алгоритм лучевой диагностики позволяют пересмотретьтактику ведения больных с корешковым синдромом, вызванным наличиемпатологического субстрата.
При наличии четко обозначающейся истинной связкиили с истинной связкой, наряду с которой можно выделить спаянные ложныесвязки (соединительнотканные тяжи) и многочисленные фиброзные разрастания,более перспективна мануальная и консервативная терапии в надежде на ихудлинение, улучшение трофики очага и снятие компрессии сосудисто-нервныхобразований. В случае отсутствия связки ввиду наличия сплошных костнофиброзных разрастаний показано оперативное лечение.
При этом стоит учитыватьиндекс резервного пространства, так как, чем он меньше, тем больше мысклоняемся к оперативному лечению. Снижение индекса резервного пространстваприводит к стенозу межпозвоночного канала. Диагноз подтверждается методомМРТ шейного отдела в косых проекциях.Четвертым этапом стала разработка атравматического оперативногоспособа декомпрессии межпозвоночного шейного канала в целях лечениябольных с латеральным стенозом. Нами был предложен малоинвазивный129атравматичный способ эндоскопического оперативного лечения латеральныхстенозов межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника, отвечающийтребованиям современной медицины.
Получен патент РФ № 2302837 С1. Данныйспособ оперативного лечения имеет название «Декомпрессия межпозвоночногоканала шейного отдела позвоночника».По данным литературы, наиболее близким к такому способу декомпрессиистеноза межпозвоночного канала с болевым, корешковым синдромом ивертебробазилярной недостаточностью в шейном отделе позвоночника являетсяспособ фораминэктомии (фасетэктомии) по Frykholm [Frykholm R., 1969].По мнению ряда авторов, фораминэктомия по Frykholm [Иргер И. М., 1972;Юмашев Г. С., 1984] имеет ряд недостатков и обеспечивает достижениеположительных результатов лишь в 45% наблюдений.Следует отметить, что операция высокотравматична из-за большого объемаоперационного вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
