Диссертация (1140854), страница 30
Текст из файла (страница 30)
Для группыгиперестетических нозогений было выявлено совпадение траекторий развития РЛ(проприоцептивный диатез по типу ипохондрической гиперестезии) и ФП. В этомслучаеформированиетревожно-ипохондрическихреакцийпроисходитс«усложнением» клинической картины аритмии за счет психопатологическихрасстройств (амплификация приступов ФП ПА, телесные фантазии в структурепароксизмов),чтопривноситтрудностивдиагностикуФПиоценкуэффективности проводимой кардиотропной терапии.
В группе нозогений по типуаберрантной ипохондрии при ФП обнаруживается расхождение траекторий РЛ(проприоцептивный диатез с устойчивостью к телесному неблагополучию) и ФП(преобладание персистирующей формы аритмии - тенденции к затяжнымпароксизмам с необходимостью проведения кардиоверсии в целях купированиясостояния, увеличение размера ЛП). Так, реакции с явлениями аберрантнойипохондрии ассоциированы с мало- или бессимптомным течением ФП идезадаптивным поведением в болезни, что реализуется в несвоевременнойдиагностике аритмии и затрудняет комплаенс между пациентом и кардиологом.165Таким образом, в результате проведенного исследования было полученоподтверждениевыдвинутойгипотезы.Анализсоотношениясоматическипровоцированной траектории развития РЛ и динамики клинических проявленийФПпозволяетвыделитьдватипа,устойчивыхвпланеструктурыпсихосоматических соотношений, психокардиологических синдрома.Iтип.Синдромпатохарактерологическойсопровождающегосясинергическогоивзаимодействиясердечно-сосудистойстабилизациейнауровнепатологии,благоприятноготечениякардиологического заболевания.Конституциональнообусловленныерасстройства(тревогаоздоровье,повышенная чувствительность к проявлениям соматического неблагополучия,обостренное самонаблюдение с фиксацией телесных сенсаций) выступают вкачестве фактора, создающего условия для раннего выявления и купирования ФП,предупреждения прогрессирующего увеличения ЛП, уменьшения риска развитиятромбоэмболических осложнений и ХСН и контроля АГ.IIтип.Синдромпатохарактерологическихантагонистическиханомалийисоотношенийсердечно-сосудистойпатологии,сопровождающегося утяжелением течения кардиологического заболевания.Конституциональнообусловленнаяустойчивость(resilience)ксоматическому неблагополучию ассоциируется с дезадаптивным поведением вболезни (позднее обращение за медицинской помощью и, соответственно, болеедлительныеэпизодыФП,плохоконтролируемаяАГ,прогрессирующееувеличение ЛП, бóльшая вероятность тромбоэмболических осложнений ивозникновения ХСН).Стресс-индуцированная ФПГруппу пациентов со стресс-индуцированной ФП составили 42 наблюдения(29 женщин и 13 мужчин, средний возраст – 64,5±9,8 лет).
В результате анализаклиническойструктурыманифестациейФП,стресс-индуцированныхвыделенодватипа:1)реакций,завершающихсяреакциикататимные,с166преимущественным телесным выражением; 2) реакции тревожные и истеродепрессивные, завершающиеся соматизацией психопатологических расстройств.Первый тип – реакции кататимные, с преимущественным телеснымвыражением, 19 наблюдений: 12 женщин, 6 мужчин, средний возраст 64,6±9,1лет.В большинстве наблюдений (78,9%, p<0,05) стресс-индуцированныереакции возникают в ответ на формально нетяжелые - условно-патогенныетриггеры - события обыденной жизни: очередная конфликтная ситуация наработе, не несущая угрозы увольнения, ссора с соседями, смена места жительстваи пр.
Накопление среди пациентов с реакциями первого типа, объективнонетяжелыхстрессовыхсобытийподтверждаетсяотносительнонизкимипоказателями по шкале оценки значимости стрессовых событий Холмса-Рея –средний балл 146,3±25,9. Вместе с тем выявляется высокая индивидуальнаязначимость стресса - результаты шкалы субъективной оценки значимостижизненных событий выявили у рассматриваемого контингента высокие и средниезначения по субшкалам «угроза» и «утрата» (18,2±2,3 и 13,7±3,8 балловсоответственно), сопоставимые с таковыми для тяжелых стрессовых событий[100].Анализ личностной предиспозиции выявил преобладание параноидного(42,1%), шизоидного по типу экспансивной шизоидии (26,3%), шизотипического(10,5%) и ананкастного (10,5%) РЛ, имеющими ряд общих конституциональныхсвойств.
Так, пробанды, склонные к реакциям с телесным выражением относятсяк носителям сверхценных идей (склонность к формированию сверхценных идей спостроениемсобственныхнепоколебимыхконцепцийилиубежденийвпроизводственной, семейной и других сферах).Формирование реакций первого типа, манифестирующих под воздействиемстрессоров высокой субъективной значимости, у лиц с личностной структурой,относящихсякносителямсверхценныхидей(параноидное,шизоидное,шизотипическое РЛ) реализуется по механизму «ключевого переживания».
Так,характерная для рассматриваемых наблюдений фанатичная приверженность167какой-либо идее или концепции в профессиональной/семейной сфере в ситуациивозникновения непреодолимых препятствий или противодействия в достижениитребуемогорезультатазапускающеговыступаетпсихосоматическуюв качестве «ключевогореакциюсбыстройпереживания»,трансформациейкататимного комплекса до уровня соматической катастрофы (ФП).Среди других общих паттернов, вносящих существенный вклад вформирование клинических проявлений реакций с телесным выражением,необходимовыделитьсвидетельствуютпациентовнесклонностьанамнестическиебылохарактерноксоматизированнымданные,дляформированиереакциям.рассматриваемойКаккогортыстресс-провоцированныхклинически завершённых психопатологических расстройств (депрессивных,тревожных и др.).
При этом ситуации психоэмоционального стресса – неурядицына работе, болезнь члена семьи и пр. в большинстве наблюдений (63,2%)сопровождались соматизированными реакциями с обострением хроническихвоспалительных заболеваний (пневмония, гайморит, холецистит и пр.).Возникновениестресс-индуцированныхпсихосоматическихреакцийпервого типа обусловлено не только особой конституциональной почвой, нотакже определяется соматической предуготованностью этой когорты пациентов.Во всех наблюдениях реакций с телесным выражением манифестация ФПпроисходила на фоне длительно (9,9±5,6 лет) персистирующей АГ.
При этомособенности течения АГ у этих пациентов, по всей видимости, обуславливаются втом числе характером соматоперцептивной акцентуации по типу соматотонии - 10набл. (регулярные занятия спортом, закаливание, соблюдение диет и пр.) исегментарной деперсонализации – 7 набл. («перехаживание» недомоганий,тенденции к несоблюдению приема медикаментов по поводу АГ и др.). Хорошаяфизическая тренированность в сочетании с явлениями соматотонии определялиотносительноблагоприятноетечениеАГ(низкаястепеньповышенияартериального давление, небольшая доля кризового течения заболевания –15,8%).Явлениясегментарнойдеперсонализациивсвоюочередьассоциировались с хорошей субъективной переносимостью подъемов давления168(сохранение работоспособности на фоне состояния гипертензии, способностьвыносить привычные нагрузки преодолевая неприятные симптомы – головныеболи, пульсация в голове, головокружение и пр.).
Вместе с тем, подобныеповеденческие факторы (субъективная недооценка рисков АГ, приверженность к«народным» методам лечения с пренебрежением необходимой медикаментознойтерапией) сопряжены, при отсутствии своевременной гипотензивной терапии, споражением органов-мишеней и, как следствие, – формированию осложненийзаболевания - гемодинамически значимых структурных изменений сердца,являющихся субстратом для манифестации нарушений сердечного ритма, в томчисле и стресс-индуцированной ФП.Манифестация ФП под воздействием психоэмоционального триггера вовсех наблюдениях реакций первого типа происходит спустя небольшой (всравнении со вторым типом стресс-индуцированных реакций, см. ниже)промежуток времени после воздействия стрессового события - от несколькихчасов до 7 дней, среднее значение - 2,05 ±1,8 дней.В большинстве наблюдений (16 набл., 84,2%) клиническая картинарассматриваемых состояний соответствует аффективно-шоковым реакциям:кататимный комплекс «ключевого переживания» (события, представляющиеугрозу личностно значимым проектам, концепциям и др.) в сочетании с тревожнодисфорическим аффектом, явлениями инсомнии.В 3 наблюдениях (15,8%) реакции с телесным выражением протекают спреобладанием тревожной симптоматики.
На первый план выступают анксиозныепроявления -чувство внутреннего напряжения, беспокойства, руминативноемышление, страх за возможное ухудшение социального или трудового статуса, атакже субсиндромальные панические атаки, протекающие с интенсивнойтревогой,страхомзасобственноеблагополучиеисоматовегетативнойсимптоматикой (повышенная потливость, дрожь в теле, приливы жара, чувствоускоренное сердцебиение).1692 тип - Реакции тревожные и истеро-депрессивные, завершающиесясоматизацией психопатологических расстройств, 23 наблюдения: 17 женщини 6 мужчин, средний возраст 65,0±8,6 лет.Реакции второго типа во всех случаях возникали в ответ на объективнотяжелыйпсихоэмоциональныйтриггер(«ударысудьбы»),кардинальноотличающийся от характеристики психогенных воздействий при первом типереакций, что соотносится с высокими значениями по шкале оценки значимостистрессовых событий Холмса-Рея – средний балл 272,7±38,3 (в сравнении с146,3±25,9 баллов для реакций с телесным выражением).
Высокая личностнаязначимость перенесенного стресса подтверждается результатами шкалы оценкижизненных событий (средний балл по субшкале «утрата» -19,6±2,8, средний баллпо субшкале «угроза» - 18,3±3,6 при низких значениях по субшкале«вызов»10,3±1,5).Врядуконституциональныханомалий,определяющихпреморбидпациентов с реакциями второго типа, накапливаются РЛ отличные отконституциональных аномалий при первом типе реакций: тревожно-мнительное(10 наблюдений, 43,6%), истерическое (6 наблюдений, 26%) и шизоидное РЛ спреобладанием сенситивных дименсий (6 наблюдения, 26%).
В качестве общихпатохарактерологическихповышеннаясвойствчувствительностьвпробандовсферевыступаетмежличностныхтревожность,отношений,неуверенность в себе и «негативная возбудимость» - тенденция испытыватьотрицательные эмоции.Кконституциональнымхарактеристикам,вносящимнаиболеесущественный вклад в формирование реакций второго типа, относятся явленияреактивной лабильности - склонность к формированию психогений. Длябольшинства наблюдений, согласно анамнестическим сведениям, характернаманифестациянапротяжениижизнипсихопатологическихрасстройств(тревожных, депрессивных) в ответ на психоэмоциональный стресс.
При этомнакопление у этих пациентов психогений соотносится с достоверно более170высокими (по сравнению с первым типом реакций) значениями по фактору«нейротизм» 5-факторного опросника (p<0,05).Стресс-индуцированныедлительны.реакцииПерсистированиеманифестации ФПвтороготипапсихопатологическойзначительноболеесимптоматикидозанимает от 2-3 недель до полугода (среднее значение -31,7±22,9 дней, в сравнении с 2,05±1,8 дней при первом типе реакций), чтосоотносится с данным литературы, согласно которым повышение рискавозникновения ФП после стресс-провокации сохраняется до года [107].Психосоматическиереакциивтороготипапредставленыстресс-провоцированными тревожными (17 наблюдений, 73,9%) и истерическими (6наблюдений, 26,1%) депрессивными реакциями.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
