Диссертация (1140854), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Всочетании с этим в работе с больными необходимо поддерживать авторитет врачаи ориентировать на сотрудничество (повышение мотивации в отношенииназначений и рекомендаций кардиологов, соблюдение режима физическихнагрузок и диеты).99ГЛАВА 5. СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙПсихогенная провокация сердечно-сосудистых заболеваний (инфарктмиокарда, внезапная сердечная смерть, манифестация фибрилляции предсердий идругих аритмий и пр.) широко представлена в современной литературе [91,107].Приэтомвниманиеисследователейпатогенетическихаспектаххарактеристикахстресса(психопатологическая)предшествующихвосновномстресс-провокации[110,202].оценкаманифестацииВССЗсвоюсфокусированоипсихологическихочередь,стресс-индуцированныхкардиологическогонаклиническаяреакций,заболевания, а такжеконституциональная предиспозиция к формированию такого рода состоянийпредставлена крайне ограниченным числом публикаций.Предваряя обсуждение результатов настоящего исследования в отношениипсихогеннойпровокацииФП,представляетсянеобходимымрассмотретьпредставленные в литературе клинические данные по типологии стрессиндуцированных психосоматических реакций, также завершающихся сердечнососудистой катастрофой – психогенным ИМ.Так, в диссертационной работеА.А.
Долецкого [24] «Психогенно провоцированные инфаркты миокарда:особенностиклиникиилечения»,выполненнойсприменениемпсихопатологического обследования пациентов кардиологической клиники,впервые определена типология психосоматических реакций, сопровождающихпсихогенно провоцированный ИМ, а также факторы, влияющие на ихформирование (типичные триггерные ситуации, личностная предиспозиция и др.).Психогенно провоцированные состояния, сопровождающиеся развитием ИМ 31,включают два типа психосоматических реакций: первый тип, формирующиеся помеханизмам «ключевого переживания» [54] и второй тип, развивающиеся поВо всех наблюдениях изученной выборки психогенно провоцированный инфаркт миокарда развивается на фонедлительно (40,8±40,9 месяцев) персистирующей ИБС, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии,сопровождающихся выраженным кальцинозом основных коронарных артерий [24].31100механизму конверсии [102].
При реакциях по типу ключевого переживания средиличностных паттернов выявляется склонность к образованию кататимныхкомплексов (носители сверхценных идей). Реакции этого типа отличает быстрый(сопоставимый с таковым при аффективно-шоковых реакциях) темп нарастаниясимптоматики,особаяаффективнаязаряженностьпсихопатологическихпроявлений, с достаточно быстрой (через 37,5±8,9 часов) генерализациейкататимного аффекта в пределах соматической сферы - манифестации симптомовИБС (острый ИМ).
В свою очередь, реакции, формирующиеся по механизмуконверсии, выявляются в наблюдениях с патохарактерологическими аномалиямитревожного и истерического круга и клинически определяются проявлениямисоматизированной тревоги (конверсионные нарушения с явлениями психогеннойафонии,«ком»вгорле,функциональныенарушениязрения,кожнойчувствительности и пр.). Распространение тревожного аффекта на соматическуюсферу (ИМ, приступы стенокардии) в этих случаях происходит спустя болеепролонгированный промежуток времени (до нескольких суток) после воздействияпсихоэмоционального триггера.Исследования стресс-индуцированной ФП, выполненные в клиническойпарадигме,реакций,такжесвидетельствуютзавершающихсяФПпоонеоднородностипсихосоматическихпсихопатологическимхарактеристикам,конституциональной предиспозиции и особенностям стрессовых триггеров (см.Главу 1.
Обзор литературы) [2,34,143].Однако данные работы выполнены васпекте освещения частных вопросов стресс-индуцированной ФП, в связи с этим,проблемавыделенияклиническойтипологиистресс-провоцированныхпсихосоматических реакций, завершающихся ФП с оценкой вклада в их развитиеструктуры РЛ и характеристики стресса остается нерешенной.Группу пациентов со стресс-индуцированной ФП составили 42 наблюдения(29 женщин и 13 мужчин, средний возраст – 64,5±9,8 лет).Социо-демографическаяхарактеристикаиндуцированной ФП представлена в таблице 12.пациентовсостресс-101Таблица 12 – Социо-демографическая характеристика пациентов со стрессиндуцированной ФППоказательСтресс-индуцированная ФПАбс.%ОбразованиеНачальное/среднееСреднее специальное459,511,9Высшее3378,6Трудовой статус12Работают28,6Пенсионеры по возрасту25Не работают без оформления пенсии/1инвалидностиИнвалиды по соматическому заболеванию4Семейное положение59,52,4Женаты (замужем)В разводе12728,616,6Никогда не состояли в бракеОвдовели2214,8509,5Социо-демографические показатели контингента больных со стрессиндуцированной ФП свидетельствуют о преобладании пациентов женского полавозрастной категории 60-79 лет (29 наблюдений, 69%).
Следует отметить, что приисследовании психогенного инфаркта миокарда, также проводимом на базеклиники кардиологии УКБ№1 ФГАОУ ВО первый МГМУ им. И.М. Сеченова,напротив было отмечено преобладание пациентов мужского пола (87,9%),средний возраст больных – 59,7 лет [24]. Полученные различия соотносятся сданными литературы, посвященной гендерном соотношениям при указанныхкардиологических заболеваниях [42,182].Большинство пациентов имеет высокий социально-трудовой статус, что,вероятно, обусловлено набором материала в профильной университетскойклинике. В 33 наблюдениях (78,6%) пациенты имели высшее образование, тогдакак средне-специальное и начальное образование обнаруживалось в 5 (11,9%) и 4(9,5%)наблюденияхсоответственно.Большинствопациентовявляются102пенсионерами по возрасту – 25 наблюдений (59,5%), либо работают – 12наблюдений (28,6%).
Необходимо отметить высокую долю овдовевших – 21наблюдение (50%), что может быть объяснено включением в рассматриваемуюгруппу пациентов, перенесших стресс, в том числе смерть супруга/супруги.Кардиологическая характеристика пациентов со стресс-индуцированной ФПпредставлена в таблице 13.Таблица 13 – Распределение пациентов со стресс-индуцированной ФП покардиологическим показателямПоказательСтрессиндуцированная ФПАбс.%Впервые выявлено (до 1 года)1-5 лет192345,254,8Более 5 лет00Длительность течения заболеванияФорма заболеванияВпервые выявленная1945,2Пароксизмальная2354,8Персистирующая00Постоянная00Увеличение ЛП по данным ЭХО-КГ2661,9Сопутствующая сердечно-сосудистая патологияАртериальная гипертензия3992,9Нарушения проводимости37,1Состояние на момент госпитализации в кардиологический стационарРитмПравильный921,4Неправильный3378,6ЧСС, уд/минМенее 600060-90819Более 903481Систолическое АД, мм рт.
ст.Менее 900090-1401945,2Более 1402354,8Диастолическое АД, мм рт ст103Продолжение таблицы 13Менее 6060-90Более 9002616061,938,1Способ купирования приступа ФПМедикаментозная терапия3173,8Электроимпульсная терапия24,8Не купирован00Отсутствие нарушения ритма на момент поступления в921,4стационарПримечания: АД – артериальное давление, ЛП – левое предсердие, ПЭКС – постоянныйэлектрокардиостимулятор, ЖЭС – желудочковая экстрасистолия, НЖЭС – наджелудочковаяэкстрасистолияВсе пациенты со стресс-индуцированной ФП наблюдались в клиникекардиологии с диагнозом ФП – впервые выявленная (от нескольких недель догода) – 19 наблюдений (45,2%) и пароксизмальная (от 1 года до 5 лет) - 23наблюдения (54,8%) формы.
Большинству пациентов в предшествующемвозникновению ФП периоде была диагностирована гипертоническая болезнь — у39 пациентов (92,9%) с увеличением размеров ЛП в 26 наблюдениях (61,9%), чтосогласуется с данными литературы о наличии органического субстрата(длительноперсистирующаяартериальнаягипертензия,проаритмогенныеизменения миокарда) для формирования стресс-индуцированной ФП [3].Состояние пациентов на момент госпитализации в большинстве случаев (33наблюдения, 78,6%) характеризовалось неправильным ритмом сердца (приступФП), в сочетании с тахикардией - ЧСС более 90 ударов/мин в 34 наблюдениях(81%), а также повышением систолического АД (23 наблюдения, 54,8%).Пациенты, поступавшие в клинику в экстренном порядке с актуальнымприступом ФП (33 наблюдения), направлялись в реанимационное отделение длявосстановления правильного сердечного ритма с последующим переводом вкардиологическое отделение.
В 9 наблюдениях (21,4%), когда госпитализацияосуществлялась в плановом порядке, пациенты поступали в кардиологическоеотделение клиники вне приступа ФП (с правильным сердечным ритмом) и не104требовалиэкстренныхтерапевтическихвмешательстввусловияхкардиореанимации.При этом в 73,3% случаев для купирования приступа ФП использоваласьмедикаментознаятерапия(внутривенноевливаниеантиаритмическихпрепаратов), тогда как электроимпульсная терапия потребовалась лишь в 4,8%наблюдений, что соотносится с накоплением в исследуемой выборке впервыевыявленной и пароксизмальной форм ФП и отсутствием более тяжелыхклинических вариантов аритмии - хронической (постоянной) и персистирующейФП.Таким образом, в рассматриваемой когорте пациентов со стрессиндуцированной ФП обнаруживается преобладание впервые выявленной формыФП в сравнении с другими наблюдениями с ФП, вошедших в исследуемуювыборку (см.
главы 2,3,4) – 45,2% и 27,5% соответственно. Кардиологическаяхарактеристика пациентов состресс-индуцированной ФП соотносится срезультатами других работ по данной проблеме [25,107].Клиническая типология стресс-индуцированных психосоматическихреакций, завершающихся манифестацией ФПВ результате анализа клинической структуры стресс-индуцированныхреакций, завершающихся манифестацией ФП, выделено два типа: 1) реакциикататимные, с преимущественным телесным выражением [75]32; 2) реакциитревожныеиистеро-депрессивные,завершающиесясоматизациейпсихопатологических расстройств.Предваряя клиническое описание реакций, завершающихся манифестациейФП,представляетсяпсихотравмирующихнеобходимымсобытийваспектерассмотретьхарактеристикудифференциациитриггеровпсихосоматических реакций 1 и 2 типов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
