Диссертация (1140854), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

Гиперлипидемия.Клинический разбор:Психическое состояние пациента определяется явлениями аберрантнойипохондрии, выступающими в рамках нозогенной реакции на актуальноекардиологическое заболевание - ФП. В данном случае, как и во всех наблюденияхреакций по типу аберрантной ипохондрии (12 набл.), наблюдалась реакция наболезнь с отчуждением сознания соматической (кардиологической) патологии,сопровождающаясяминимизациейнеадекватнойпрогностическогоинтерпретациейзначениясимптомовзаболевания.аритмииПриступыиФПтрактуются пациентом, как «временный сбой», не требующий снижения уровняфизическойнагрузкиирегулярногоприемаантиаритмическойтерапии.Установление диагноза не сопровождается изменениями аффективного фона, атакже возникновением тревоги за состояние здоровья.93Структура патохарактерологической аномалии пациента относится к кругушизотипическогоРЛ.Впользуданнойквалификациисвидетельствуютчудаковатость внешнего облика и поведения, парадоксальность мышления,подтвержденная и данными патопсихологического обследования (искажения сопорой на латентные признаки, резонерство), склонность к нековенциональнымсверхценным увлечениям, эмоциональная нивелированность в межличностныхотношениях и семейной жизни (отсутствие выраженных реакций на развод,пренебрежение общением с единственным сыном).

Кроме того, отличительнойособенностьюпатохарактерологическойструктурыпациента,какивбольшинстве наблюдений (8 набл., 66,7%), является стойко приподнятоенастроение со снижением потребности во сне, активностью, что соотносится сданными литературы о шизотипическом РЛ с акцентуацией по типу фершробен сгипоманиакальными чертами - «гипоманиакальные чудаки» по E. Verbeck[56;192].Доступные анамнестические сведения позволяют установить перенесенныйв детском возрасте (11 лет) «стертый» шуб («сдвиг») с последующимстановлением психопатоподобной структуры с изменениями типа фершробен приотсутствиинапротяжениижизнипациентаотчетливыхразвернутыхшизофренических приступов, а также дефицитарных симптомокомплексов исохранениисоциальнойитрудовойадаптации.Приэтомпатохарактерологические изменения типа фершробен остаются стабильными, непретерпевая изменений в последующей жизни и относятся к непрогредиентнымформам расстройств шизофренического спектра – нажитому шизотипическомуРЛ [40].В качестве предрасполагающей к формированию нозогении в формеаберрантной ипохондрии выступает, наблюдавшаяся на протяжении всей жизнихорошая переносимость физических нагрузок, а также устойчивось/упругость ктелесному неблагополучию (resilience), свойственная шизотипическому РЛ сакцентуацией по типу фершробен и гипоманиакальными чертами [57].Гипонозогнозия в рассматриваемом случае проявляется в стремлении к94преодолениюсоматическихзаболеваний(«перехаживание»болезни).Напротяжении многих лет пациент игнорировал наличие АГ, несмотря нанеобходимость лечения, пренебрегал обращением к врачу, что было характернодля подавляющего большинства наблюдений рассматриваемого варианта реакций(10 набл., 83,3%).Таким образом, устойчивость к соматическому неблагополучию, реализуясьв недооценке болезненных ощущений и прогноза болезни в целом, ассоциируетсяв представленном наблюдении с неблагоприятными тенденциями в течении ФП.В рамках аберрантной ипохондрии отмечались явления анозогнозии в отношениикардиологической патологии - АГ и ФП.

На протяжении нескольких месяцевпациентигнорировалвозникшиесимптомы(учащенноенеритмичноесердцебиение, одышка) и откладывал обращение к врачу. Рассматриваемыйповеденческий паттерн соотносится с «феноменом откладывания», выявляемым врамках нозогенных реакций в онкологической практике [45].Как и у других пациентов этой когорты, после установления диагноза ибеседыскардиологом,наблюденииявленияреализовывалисьаберрантнойипохондриидезадаптивнымповедениемвнастоящемвболезни:пренебрежение медицинскими рекомендациями по ограничению спортивныхнагрузок, стремление вернуться к прежнему уровню активности (бег на несколькодесятков километров) немедленно после выписки из стационара.Такимрасхождениеобразом,втраекторийрассмотренномФПинаблюдениифакторапродемонстрированоличностнойпредиспозиции,реализующегося в ситуации соматического заболевания явлениями аберрантнойипохондрии.Психофармакотерапия: Для терапии шизотипической нозогенной реакциипо типу аберрантной ипохондрии был выбран препарат с седативным эффектом кветиапин в дозе 50 мг/сут (12,5 мг утром и днем, 25 мг на ночь).

Назначениекветиапина соотносится с данными литературы об эффективности препарата припсихических расстройствах у кардиологических пациентов [55].95К 7 дню терапии в условиях стационара был отмечен частичный эффект сулучшениемночногосна.Былорекомендованопродолжитьприемподдерживающей терапии кветиапином в дозе 25 мг/сут.Спустя 4 недели курса лечения был отмечен ответ на терапию. Улучшиласьприверженностьтерапевтическимиреабилитационныммероприятиямвотношении ФП. Пациент согласился с необходимостью изменения образа жизни впользу соблюдения медицинских рекомендаций для предотвращения повторныхприступовФП(снижениеинтенсивностинагрузок,регулярныйприемлекарственных препаратов).В рамках исследования была выдвинута гипотеза об определениипсихосоматического пространства кардиологического заболевания у пациентов сФП, обнаруживающих патохарактерологические аномалии шизотипическогокруга,соотношением(совместимость/разнонаправленность)соматогеннопровоцированной траектории развития РЛ (нозогенные реакции) и клиническимихарактеристикамитеченияаритмии.Врезультатеоценкисоотношениятраекторий развития кардиологического заболевания – ФП и динамикиличностной патологии на формирование нозогенных реакций при ФП у пациентовсшизотипическимРЛбыливыявленыследующиезакономерности,подтверждающие выдвинутую гипотезу.Для группы гиперестетических нозогений было выявлено совпадениетраекторий развития РЛ (проприоцептивный диатез по типу ипохондрическойгиперестезии) и ФП.

В этом случае формирование тревожно-ипохондрическихреакций происходит с «усложнением» клинической картины аритмии за счетпсихопатологических расстройств (амплификация приступов ФП ПА, телесныефантазии в структуре пароксизмов), что привносит трудности в диагностику ФП иоценку эффективности проводимой кардиотропной терапии, создавая такимобразом когорту «трудных пациентов».ВгруппенозогенийпотипуаберрантнойипохондрииприФПобнаруживается расхождение траекторий РЛ (проприоцептивный диатез сустойчивостьюктелесномунеблагополучию)иФП(преобладание96персистирующей формы аритмии - тенденции к затяжным пароксизмам снеобходимостью проведения кардиоверсии в целях купирования состояния,увеличение размера ЛП).

Так, реакции с явлениями аберрантной ипохондрииассоциированы с мало- или бессимптомным течением ФП и дезадаптивнымповедением в болезни, что реализуется в несвоевременной диагностике аритмии изатрудняет комплаенс между пациентом и кардиологом.Таким образом, в результате проведенного исследования было полученоподтверждение гипотезы о формировании психопатологической структурынозогенных реакций при ФП под влиянием траекторий развития фактора ФП иличностной патологии.***Анализ соотношения соматически провоцированной траектории развитияРЛ и динамики клинических проявлений ФП, представленных в настоящей главе,позволяет выделить два типа, устойчивых в плане структуры психосоматическихсоотношений, психокардиологических синдрома.Iтип.Синдромпатохарактерологическойсопровождающегосяисинергическоговзаимодействиясердечно-сосудистойпатологии,стабилизацией на уровне благоприятного течениякардиологического заболевания.Конституционально обусловленные психопатологические расстройства(тревога о здоровье, повышенная чувствительность к проявлениям соматическогонеблагополучия, обостренное самонаблюдение с фиксацией телесных сенсаций)выступают в качестве фактора, создающего условия для раннего выявления икупированияФП,предупрежденияпрогрессирующегоувеличенияЛП,уменьшения риска развития тромбоэмболических осложнений и ХСН и контроляАГ.IIтип.Синдромантагонистическихсоотношенийпатохарактерологических аномалий и сердечно-сосудистого заболевания,приводящий к утяжелению течения кардиологической патологии.97Конституциональнообусловленнаяустойчивость(resilience)ксоматическому неблагополучию ассоциируется с дезадаптивным поведением вболезни (позднее обращение за медицинской помощью и, соответственно, болеедлительныеэпизодыФП,плохоконтролируемаяАГ,прогрессирующееувеличение ЛП, бóльшая вероятность тромбоэмболических осложнений ивозникновения ХСН).30Обращаясь к клиническому значению психокардиологических синдромов,необходимо подчеркнуть следующее.состояний,объединяющихВыделениепсихосоматическихкардиологическуюпатохарактерологические/психопатологическиепатологиюрасстройства,ибудетспособствовать оптимизации диспансерного наблюдения за этими больными.Представленное выше дихотомическое деление психокардиологическихрасстройств (с учетом соучастия в клинической картине психопатологическихпроявлений конституциональных аномалий) создаёт возможности для проведениядифференцированныхпсихокоррекционныхмероприятий,вомногомспособствующих (наряду с кардиотропной терапией) улучшению клиническогопрогноза рассматриваемого контингента больных.ПривыявлениипатохарактерологическойипохондрическиесиндромаинозогенныепсихопатологическимисинергическогокардиологическойреакциинарушениямипривзаимодействияпатологииФП)с(тревожновыраженными(тревожная/тревожно-фобическаясимптоматика, избегающее поведение, ипохондрические установки и пр.)необходимовключениевтерапиюосновногозаболевания(ФП)психофармакотерапии, которая проводится с учетом клинической структурысостояния и основных принципов лечения больных с психосоматическимирасстройствами в общей медицине.

Необходимо учитывать, что спектрМатериалы проведенного исследования не соотносятся с данными ряда публикаций [137], в которых«упругость» к телесному неблагополучию рассматривается в рамках «защитных механизмов», оказывающихблагоприятное влияние на течение соматического заболевания.3098предъявляемых жалоб в этих случаях зачастую не соотносится с объективнойдинамикой кардиологического заболевания и эффективностью кардиотропноголечения, в связи с чем при коррекции терапевтической схемы необходимоориентироваться на актуальные показатели лабораторно-инструментальныхобследований.В свою очередь, выявление второго варианта психосоматического синдрома(реакции по типу аберрантной ипохондрии) требует более частого врачебногоконтроля,назначениядиагностическихрегулярныхпроцедурсвизитовприменениемккардиологуипроведенияинструментальныхметодовобследования.

Гипонозогнозия в отношении изменений кардиологическогосостояния также не позволяет в этих случаях ориентироваться исключительно нажалобы пациентов. Наблюдаемые у этой когорты больных реакции с признакидезадаптации (нарушение поведения в болезни - пренебрежение врачебнымирекомендациями, снижение мотивации к лечению ФП), а также инсомническиенарушения, служат основанием для психофармакотерапевтической коррекции.Основнойцельюпсихокоррекционныхмероприятийпациентовявляетсяформирование представлений об адекватном поведении в болезни, а такжевыполнении необходимых ограничительных и лечебных мероприятий.

Характеристики

Список файлов диссертации