Диссертация (1140854), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Высказывалсомнениявнеобходимостигоспитализации.Лишьстационарногопоследлительнойлечения,беседыписалсотказотразъяснениемжизнеугрожающего характера состояния, согласился на лечение.Бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в УКБ№1ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.Психический статус: Волосы длинные, забраны в хвост. Носит бороду,усы. Мимика яркая, живая. Жестикуляция активная, гротескная, не соответствуеттеме беседы.Вбеседемногословен,резонерствует.Мышлениесэлементамимагического: верит в совпадения, символы, знаки. В общении с врачом имедперсоналомизлишнеоткровененвплотьдоявленийрегрессивнойсинтонности.
Не соблюдает дистанции, позволяет себе бестактные замечания, безстеснения сообщает интимные подробности личной жизни. С обсуждения88состояния здоровья часто соскальзывает на пространные рассуждения отворчестве, философии.Настроение привычно приподнятое. Находясь в больнице, отшучивается поповоду своего состояния и поставленного диагноза. Много улыбается, смеется.С гордостью рассказывает, что на протяжении многих лет активнозанимается спортом – несмотря на возраст продолжает бегать, преодолевает себядаже в случае недомоганий (одышка, слабость).
При этом идеи поддержанияздоровья физические нагрузки не несут. Считает себя достаточно крепким,выносливым.Сообщает, что при экстренной госпитализации в стационар отмечал лишьдискомфорт, связанный с неритмичностью сердцебиения, слабостью, снижениемпривычной физической выносливости.
Однако отмечает, что после купированияприступа ФП ощутил, будто «от сердца отлипло что-то плоское, полуовальнойформы, потерявшее упругость». Утверждает, что не обеспокоен сложившейсямедицинской ситуацией, а лишь удивлен, что с ним такое могло случиться. Вотношении ФП тревоги также не испытывает, сообщает, что пока перебои вработе сердца возникали периодически, переносил их стойко, продолжал занятияспортом (ежедневно пробегал до 10 км, тренировал выполнение стойки на руках),лишь при появлении постоянного физического дискомфорта был вынужденобратиться к врачу.Недооцениваеттяжестьустановленногозаболевания,отрицаетпотенциальную опасность ФП в отношении тромботических осложнений иухудшения состояния сердечно-сосудистой системы в целом.
Уверен внепоколебимостисвоегоздоровья,ощущаетсебяактивным,бодрым,возможности неблагоприятного исхода даже не рассматривает. Убежден вовременномхарактереаритмии,приводитвкачестведоказательствнеобоснованности длительной медикаментозной терапии примеры полноговыздоровления от ФП, найденные в сети интернет.
Не соблюдает предписанноголечащим врачом режима физических нагрузок: спустя несколько часов послевосстановления правильного сердечного ритма, находясь в палате, делал зарядку89(отжимания от пола, приседания). Несмотря на запреты врача «тренируется» спомощью многократных подъемов по лестнице в течение 30-40 минут, уходит надлительные прогулки, совершает пробежки, «чтобы не потерять форму».Настаивает на необходимости восстановлении занятий спортом в полном объемепосле выписки из больницы.Ночной сон нарушен по типу поверхностного с трудностями засыпания.Аппетит не снижен.В патопсихологическом обследовании на первый план выступаютособенности когнитивных процессов выявляются нарушения мышления по типуискажения с опорой в ответах на латентные признаки, также отмечаются явлениярезонерства и снижения целенаправленности суждений.
Это отмечается на фонепреобладания в личностной сфере таких черт, как увлеченность абстрактнымиидеями, чудаковатость, черты поляризованного мышления, приверженностьуединенному времяпровождению. Во взаимодействии с другими людьми несохраняет дистанцию, проявляет эгоцентричность в сочетании с трудностямипониманияусловностейсоциальноговзаимодействия.Приисследованииотношения к болезни отмечается механистическое восприятие нарушенийсердечно-сосудистой системы с установкой на преодоление неприятных телесныхощущений, стремление к восстановлению привычного функционирования черезфизических нагрузки.
В опросниковых методиках по субшкалам тревоги идепрессии госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS выявляются низкиезначения - 2 и 4 балла соответственно. По шкале «Катастрофизация телесныхжалоб» САВАН и опроснику тревоги о здоровье SHAI выявляются низкиезначения – 10 и 3 балла соответственно; по данным опросника Сердюка невыявляются ограничений в связи с болезнью – 1 балл.Соматический статус: состояние средней тяжести. Кожные покровычистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы припальпации не увеличены, безболезненны. Температура 36.7 °С. В легких дыханиевезикулярное, хрипов нет.
ЧД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, неритмичные.АД 140/85 мм рт.ст., ЧСС 89/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.90Печень и селезенка не увеличены. Дизурии нет. Симптом Пастернацкогоотрицательный с обеих сторон.Результаты лабораторно-инструментальных исследований:Общий анализ крови: HGB 15,0 г/дл, RBC 5,05х106/мкл, НCT 46,3%, MCV91,7 фл, MCH 31,7 пг, MCHC 34,6 г/дл, PLT 221*103/мкл, WBC 7,9х103/мкл,нейтрофилы 68,2%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 24%,моноциты 7%, эозинофилы 1%, базофилы 0%, плазматические клетки 0%, СОЭ 5мм/ч.Биохимический анализ крови: общий белок 80,0 г/л, креатинин 1,1 мг/дл,глюкоза 5,2 ммоль/л, мочевая кислота 211,7 мкмоль/л, общий билирубин 10,5мкмоль/л, билирубин прямой 0,21 мкмоль/л, АСТ 21 ед/л, АЛТ 33 ед/л, ГГТ 35ед/л, щелочная фосфатаза 119 ед/л.Липидный спектр: холестерин 6,7 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л,ЛПВП 3,7 ммоль/л, ЛПНП 5,2 ммоль/л, ЛПОНП 0,86 ммоль/л, КА 1,64.Коагулограмма: АЧТВ 31 с, протромбиновый индекс 96%, фибриноген10,06 мкмоль/л.Иммунологический анализ: HBs Ag, HCV, КСР на сифилис (ифа)отрицательны.
Антитела к ВИЧ не выявлены.Клинический анализ мочи: уд. вес 1020, pH 5,5, прозрачность полная,белок – нет, сахар - нет, ацетона нет, желчные пигменты – отриц, уробилин- нет,эпителий плоский – умеренное к-во, лейкоциты 2-4 в п/зр, эритроциты- нет, солинет, слизь – умеренное к-во, бактерии – небольшое к-во.ЭКГ при поступлении: ЧСС 89 ударов в мин. Ритм синусовый,неправильный. Фибрилляция предсердий.ЭХО-КГ: признаки атеросклероза аорты. Гипертрофия левого желудочка,диастолическая дисфункция левого желудочка I степени. Дилатация левогопредсердия.УЗИ брюшной полости: Печень не изменена. Желчный пузырь увеличен,стенки уплотнены, в просвете – мелкие конкременты. Поджелудочная железа неувеличена, контуры ровные, паренхима диффузно однородная.
Селезенка и почка91без патологических изменений.Консультация офтальмолога: ангиопатия сетчатки обоих глаз.Магнитно-резонанснаятомографияголовногомозга:Структурыголовного мозга сформированы правильно, без признаков патологическихизменений. МР-признаки гипертонической ангиопатии сосудов головного мозга.Неврологический статус: Сознание ясное, контактен, ориентирован.Чувствительность на лице сохранена.
Точки выхода тройничного нервабезболезненны. Менингеальных знаков, нет. Зрачки правильной формы, обычногоразмера, реакция на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранна. Глазные щелисимметричны, D=S. Язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены.Мышечныйтонусвнорме.Сухожильныерефлексыживые,D=S.Чувствительность сохранена. Парезов и параличей нет. В позе Ромберга устойчив.Координационные пробы выполняет удовлетворительно.Заключение невролога: Данных за очаговую неврологическую патологиюне выявлено.Заключение кардиолога.
У пациента отмечается длительное (более 5 лет)неконтролируемоемедикаментознотечениегипертоническойболезниспоражением органов-мишеней – сердца, сетчатки и сосудов головного мозга, чтосогласуется с результатами инструментального обследования: гипертрофия,диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка и дилатация левогопредсердия по данным ЭХО-КГ, МР-признаки ангиопатии сосудов головногомозга, ангиопатия сетчатки обоих глаз по заключению офтальмолога.В связи с отставленным (до 2-3 месяцев) обращением за медицинскойпомощьюпослепоявлениясимптомовнеритмичногосердцебиениянепредставляется возможным установить давность зарегистрированных на ЭКГнарушений ритма сердца (ФП).
Настоящая госпитализация в экстренном порядкебригадой скорой медицинской помощи с приступом ФП неустановленнойдавности (субъективные ощущения нарушения ритмичности пульса более 7 дней)для восстановления правильного сердечного ритма и подбора поддерживающейантиаритмической терапии. На вторые сутки пребывания в стационаре была92проведена медикаментозная кардиоверсия (пропафенон 500 мг однократно) длявосстановления правильного ритма в условиях реанимационного отделения, безосложнений.Нафонепроводимойвотделениимедикаментознойтерапии(лаппаконитина гидробромид 50 мг/сут, эналаприл 20 мг/сут, кардиомагнил 150мг/сут) состояние пациента по данным клинического и инструментальногообследованияоставалосьстабильное,повторныхпароксизмовФПнезафиксировано.Пациент демонстрирует снижение приверженности терапии: настаивает наснижении или отмене назначенных лекарственных средств, пропускает приемлекарств, в связи с чем вынужденно переведен на терапию пролонгированнымиформами антиаритмических препаратов.
Не соблюдает рекомендованногорежима, пребывая в отделении несмотря на запреты лечащего врача делаетфизические упражнения, совершает подъемы по лестнице.Клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: персистирующая формафибрилляции предсердий, медикаментозная кардиоверсия. Риск ТЭО поCHA2DS2VASc- 2 балла. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 2 степениповышения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений 3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
