Диссертация (1140854), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Глазные щели симметричны, D=S. Языкпо средней линии, глотание, фонация не нарушены. Мышечный тонус в норме.Сухожильные рефлексы живые, D=S. Чувствительность сохранена. Парезов ипараличей нет. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняетправильно.Заключение невролога: Данных за очаговую неврологическую патологиюне выявлено.Заключение кардиолога: У пациентки отмечается длительное (более 1077лет) течение артериальной гипертензии, компенсированное медикаментозно, сумеренными изменениями миокарда левого желудочка (гипертрофия), сохраннойсистолической функцией ЛЖ и нормальным размером левого предсердия.В течение последнего месяца было отмечено 3 приступа фибрилляциипредсердий, диагностированных по результатам ЭКГ и купировавшихся безпроведения кардиоверсии (самостоятельно) в течение 1-2 часов.Настоящая госпитализация в плановом порядке с целью верификациидиагноза и подбора поддерживающей антиаритмической терапии.На фоне проводимой терапии (эналаприл 10 мг/сут, метопролол 100 мг/сут,ривароксабан 20 мг/сут) состояние пациентки за время наблюдения оставалосьстабильным.
АД сохранялось не уровне 120-125/75-80 мм рт. ст., приступы ФП нерецидивировали.Клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: пароксизмальная формафибрилляции предсердий, вне пароксизма. Риск ТЭО по CHA2DS2VASc 3 балла.Гипертоническая болезнь I стадии, достигнутая 2 степень повышения АД, рисксердечно-сосудистых осложнений 2.Клинический разбор:Состояние определяетсятревожно-ипохондрическим расстройством упациентки с шизотипическим РЛ и ФП. Основными клиническими проявлениямитревожно-ипохондрическогосостоянияявляютсяПА,коморбидныеПАнозофобии в сочетании с ипохондрической фиксацией на состоянии сердечнососудистой системы.ПА у данной больной, также, как и в остальных наблюдениях срассматриваемым вариантом нозогений (18 наблюдений) амплифицируютприступыФПиреализуютсястрахомсмерти(танатофобия)исоматовегетативными симптомами (повышенное потоотделение, чувство озноба,дрожь и пр.).
Обращает на себя внимание наличие в структуре ПА атипичныхвычурных телесных сенсаций («разнонаправленное сокращение сердца»), такжевыявляемых во всех наблюдениях с тревожно-ипоходрическими нозогеннымиреакциями, и квалифицируемых в рамках телесных фантазий.78Пароксизмальныеанксиозныенарушениярасширяютсязасчетперсистирующей и вне панических приступов тревоги ипохондрическогосодержания:страховинвалидизации–развитиянозофобии.пароксизмовКрометого,ФП,инсульта,тревожнаяинфаркта,симптоматикавпредставленном наблюдении расширяется за счет фобий, не соотносящиеся спроявлениями ФП (страх переломов результате приступа аритмии и пр.).ПостановкадиагнозаФПсопровождаетсяформированиемипохондрического избегающего поведения и введением «ограничительных мер»(снижение физической активности, строгая диета, парадоксальный избирательныйотказ от пользования электрическими приборами), что свойственно большинствунаблюдений с тревожно-ипохондрическими реакциями (16 наблюдений, 88,9%).Рассматриваемыетревожно-ипохондрическиенарушенияимеютнепосредственную связь с кардиологическим заболеванием, что позволяетквалифицировать состояние в рамках нозогенной реакции на болезнь - ФП.
Так,манифестация психопатологической симптоматики совпадает с возникновениемпервого в жизни пароксизма ФП. При этом ПА амплифицируют приступыаритмии, что подтверждается данными инструментального обследования (ЭКГ).Психопатологическийсимптомокомплекс(тревожно-ипохондрическаяреакция) сформировался у пациентки с шизотипической РЛ с акцентуацией типафершробен28 [40]. Об этом свидетельствуют такие конституциональные черты,как ограниченность эмоциональных реакций (холодность в ответ на развод,смерть близких, эмоциональная отстраненность в отношениях с близкими),замкнутый образ жизни с односторонними, узконаправленными интересами(работа, поддержание здоровья) и странностями внешнего облика.
КартинашизотипическогоактуализацияРЛдополняетсялатентныхособенностямипризнаков,когнитивногорезонерство(постиля:даннымпатопсихологического обследования), элементы магического мышления.Шизотипическое РЛ с акцентуацией типа фершробен характеризуется, наряду со свойственными лицамшизотипического круга паттернами, странностями (oddity) - диссоциированность психики, связанная с искажениемхолистической познавательной модели пациента и ослаблением/утратой «чувства реальности» (неадекватность воценке ситуации, манере общения, деталях гардероба и прически и пр.) [53].2879ВпользушизотипическогоРЛсвидетельствуюттакжеданныеонаследственности, отягощенной расстройствами шизофренического спектра (матьпациентки страдала параноидной шизофренией).Среди особенностей, свойственных личностям шизотипического склада, упациентки определяются и черты дисгармонии соматопсихической сферы,характерные для всех наблюдений с гиперестетическими реакциями, - явленияпроприоцептивного диатеза [53].
Так, на протяжении жизни у больнойвыявляются преходящие атипичные жалобы на болевые и другие неприятныетелесные ощущения (боли в позвоночнике, «будто позвонки рассыпаются»,«выкручивающие» головные боли и др.) со склонностью к ипохондрическойфиксации на телесной сфере и использованием нелепых, а порой небезопасныхметодов лечения (употребление яичной скорлупы, прикладывание фольги).Патохарактерологическаяструктура,свойственнаяпациентке,сформировалась еще в детские/юношеские годы и с тех пор не претерпевала ниотчетливых сдвигов, ни усугубления расстройств личности. Не отмечается ипризнаковредукцииэнергетическогопотенциала:больнаясохраняетработоспособность и социальную активность.
Приведенные характеристикистатики и динамики РЛ позволяют исключить предположение о текущемэндогенном процессе и исключить формирование рассматриваемого психическогорасстройства при ФП на фоне шизофренического процесса [29].Необходимо отметить, что описанная особенность соматопсихическойсферы больной, подобно другим наблюдениям с тревожно-ипохондрическимиреакциями (17 наблюдений, 94,4%), создает условия для незамедлительногообращения за медицинской помощью при манифестации первого приступа ФП.Соответственно,можносказать,чтотраекторияРЛвданномслучаеассоциирована с благоприятным течением ССЗ: отсутствие значимых нарушенийритма и проводимости сердца по данным суточного мониторинга, наличие неболее 3-х зарегистрированных приступов ФП в анамнезе, купированиепароксизмов ФП без применения кардиоверсии, нормальный размер ЛП.Таким образом, тревожно-ипохондрическое состояние, сформировавшееся80под непосредственным воздействием ФП, может рассматриваться, как нозогеннаяреакция у шизотипической личности с явлениями проприоцептивного диатеза сосклонностью к ипохондрическим реакциям, реализовавшимся на протяжении всейжизни.Психофармакотерапия:Длятерапиибылвыбранпрепаратспротивотревожным эффектом, а также тропностью к телесным сенсациямалимемазин в дозе 10 мг/сут.
Назначение алимемазина с целью коррекциитревожно-фобической и ипохондрической симптоматикой, а также нарушений снасоотносится с данными литературы об эффективности и безопасности препаратапри тревожных и соматоформных расстройствах у кардиологических пациентов[1,51].К 10 дню терапии в условиях стационара было отмечено частичноеулучшениесостоянияснормализациейночногосна,субъективнымнезначительным снижением интенсивности тревоги при сохранении постоянногофонового чувства напряжения и беспокойства, что соотносилось со снижениембалла по субшкале тревоги HADS с 14 до 11 баллов. Было рекомендованоувеличить суточную дозу алимемазина до 15 мг/сут (2,5 мг утром, 2,5 мг днем и10 мг на ночь).
Спустя 4 недели курса лечения был отмечен ответ на терапию cредукцией чувства тревоги и внутреннего дискомфорта, с сохранениемэпизодических наплывов тревожных мыслей о состоянии сердца, сохранениемограничительного поведения, результат по субшкале тревоги HADS составил 7баллов.Второй вариант–реакции по типу аберрантной ипохондрии, 10 мужчини 2 женщины, средний возраст 65,0±7,3 лет.Все пациенты с нозогенными реакциями по типу аберрантной ипохондрии(впротивоположностьнаблюденийспервымвариантомнозогений)обнаруживают персистирующую на протяжении всей жизни конституциональнообусловленную «устойчивость» (resilience) к интеркуррентным заболеваниям сповышенным порогом утомляемости и болевой чувствительности.
Пациентысклонны переносить вирусные и простудные заболевания на ногах (даже в случае81подъема температуры тела до фебрильных значений отказываются от обращенияза медицинской помощью), откладывают обращение к стоматологу в случаеприступа зубной боли, что провоцирует в том числе воспалительные осложнения(пульпит, периодонтит) и т. п.29Устойчивость к соматическому неблагополучию реализуется у этой когортыбольных и в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Так, в 10наблюдениях (83,3%) с шизотипическими реакциями по типу аберрантнойипохондрии развитию ФП предшествовала неконтролируемая медикаментознодлительно протекавшая (от 5 до 18 лет) АГ. При этом диагноз АГ ставилсяпациентам по результатам случайных измерений давления во время медицинскихосмотров (например, диспансеризация на работе), а рекомендованные контрольцифр АД и регулярная терапия воспринимались как необязательные длясоблюдения.Траектория развития шизотипического РЛ, реализующаяся явлениямиаберрантной ипохондрии, на первых этапах не нарушает существенным образомтечения кардиологического заболевания.
В условиях манифестации аритмии упациентов этой группы наблюдаются лишь минимальные признаки телесногонеблагополучия, которые не только не амплифицируются за счет присоединенияполиморфных соматоформных расстройств (что наблюдается при первомварианте нозогенных реакций), но напротив, игнорируются пациентами.Однако в последующем, чаще всего на этапе установления диагноза напервый план выступают клинически очерченные проявления аберрантнойипохондрии – парадоксальная, при учете верификации потенциально тяжелогоинвалидизирующегосердечно-сосудистогозаболеванияиманифестныхприступов аритмии, лишенная эмоционального сопровождения, реакция насоматическое страдание. В качестве доминирующих в сознании больныхвыступают профессиональные интересы либо сверхценные увлечения типа хоббипри почти полном равнодушии к проблемам собственного здоровья.В 1 наблюдении пациент перенес оперативное вмешательство по поводу периодонтита, образовавшегося на фонехронического кариозного процесса.2982Клинические проявления ФП в этой когорте реализуются ограниченным (всравненииспервымтипомреакций)наборомтелесныхощущений(неритмичность сердцебиения, учащение пульса), а в части наблюдений (5 набл.)приступы ФП протекают практически бессимптомно (эпизоды слабости, чувствоутомления).
В структуре приступа ФП не наблюдается витального страха смерти,у пациентов не возникает тревожных опасений осложнений аритмии илинеблагоприятного исхода заболевания. Напротив, доминирует стремление кпреодолению проявлений ФП. Так, столкнувшись с приступами ФП в частинаблюдений (6 набл.) пациенты с реакциями по типу аберрантной ипохондриистремятся игнорировать приступообразно возникающие неприятные ощущения(перебои в работе сердца, слабость и пр.), «переждать» дискомфорт, непредпринимаяпопытоквыяснитьпричинурегулярноповторяющихсяпароксизмов и не обращаясь к врачу. В 1 наблюдении пациентка игнорировалавозникавшие на фоне ФП синкопальные состояния, расценивая их как проявлениепереутомления, и не сообщала о них даже родственникам.
В части случаев (5набл.) выявляются также эпизоды самостоятельных попыток восстановленияритмичного сердцебиения с помощью агрессивных мер с применением тяжелыхфизических нагрузок (длительные забеги с целью «дать сердцу правильнуюнагрузку» и восстановить его работу, многочасовые подъемы и спуски полестнице на фоне нарастания неприятных симптомов) и небезопасныхманипуляций (самомассаж, сдавление грудной клетки).Соответственно,вподтверждениевыдвинутойрабочейгипотезе,траектории развития шизотипического РЛ с рассматриваемым типом нозогенныхреакций и динамики ФП обнаруживают расхождение.Склонностькпреодолениюсоматическогодискомфорта,хорошаяфизическая переносимость кардиологического заболевания ассоциируется сотказом пациентов от регулярных медицинских обследований, искажает спектржалобнареальноезаболеваниеивконечномитогесоотноситсяснеблагоприятными (в сравнении с первым вариантом нозогений) тенденциямиразвития ФП.83Так, манифестация ФП происходит на фоне некомпенсированной АГвследствие отказа от антигипертензивной терапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
