Диссертация (1140838), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Гомеостаз натрияНепосредственно сывороточная концентрация натрия влияет на трехмернуюконформацию белковых молекул, играя при этом важную роль в поддержанииэлектрическогопотенциалаклеточныхмембранвмоментмышечногосокращения [57]. Активный транспорт натрия через альвеолярно-капилярнуюмембрану необходим для поддержания воздушности легочных альвеол вфизиологических условиях и для обратного развития отека легких [31] упациентов с декомпенсацией ХСН. Активация высвобождения АДГ в конечномитоге неизбежно приводит к появлению гипонатриемии [21].Гипонатриемия диагностируется при снижении плазменной концентрациинатрияниже135ммоль/л[79].Сообщаетсяо17-процентнойчастотевстречаемости гипо- и гипернатриемии у госпитализированных пациентов сХСН [46] и о частоте встречаемости гипонатриемии на уровне 13–24% упациентов с декомпенсацией ХСН [21; 58; 60]. Гипонатриемия проявляется какнакопление в организме осмотически не связанной воды [21] вследствиенейрогормональной активации [21; 116], отражающей тяжесть течения самойХСН [54; 86; 116] либо проводимой терапии [46; 91; 116].
Прямые затраты,связанные с гипонатриемией, составляют в США от 1,6 до 3,6 млрд долл. вгод [91].Остраясимптомнаягипонатриемиячастоассоциируетсясневрологическими симптомами из-за отека головного мозга, который возникаетвследствие появления жидкостных сдвигов от осмолярно гипотонической27межклеточной жидкости в сторону осмолярно гипертонического головногомозга [54].У пациентов с ХСН и гипонатриемией отмечается более высокий уровеньренинаплазмы,атакжеангиотензина II,альдостерона,адреналина,норадреналина и дофамина по сравнению с пациентами, имевшими нормальныйуровень натрия сыворотки крови [54]. Гипонатриемия ассоциируется свозрастаниемчастотырегоспитализаций[54],сроковпребываниявстационаре [54; 96; 116], потребности в госпитальных ресурсах и связанных сэтим затрат, а также с числом осложнений [54] и увеличением смертности упациентов с ХСН [96].Однакозначения«отсечек»дляразграниченияуровнейтяжестигипонатриемии при ХСН еще обсуждаются, а их клиническая значимостьвызывает дебаты [46].
Оценка и интерпретация гипонатриемии при ХСНосложняются необходимостью использования диуретиков и применения болееагрессивных схем лечения [54]; тем не менее нормально высокий уровень натрия(140–145 ммоль/л) ассоциируется с наилучшим прогнозом [46; 54].Среди основных заболеваний, провоцирующих развитие гипонатриемии,выделяют цирроз печени [79], почечную недостаточность и, как это ни банально,терапию диуретиками [46]. Петлевые диуретики увеличивают и клиренс несвязанной с электролитами так называемой свободной воды [54], их применение,вотличиеоттиазидныхдиуретиков,сопровождаетсякомпенсаторнымповышением плазменного уровня альдостерона, запускающего экскрециюпреимущественно калия [102; 117], а затем натрия и магния дистальнымитрубочками нефрона [102]. В результате петлевые диуретики и Спиронолактонассоциируются с гипонатриемией, а тиазидные диуретики, непосредственнововлечены в процесс ее развития, если так можно выразиться [21; 116] исчитаются одной из основных причин возникновения гипонатриемии [21; 54], аименно так называемой препарат-индуцируемой мягкой гипонатриемии [54].Поэтому применение принципиально нового класса диуретиков —антагонистов рецептора АДГ, эффективно повышающих клиренс свободной воды28и сывороточного уровня натрия у пациентов с ХСН [46], выглядит на первыйвзгляд весьма заманчиво для терапии пациентов с гипонатриемией [54; 116].
Безсомнения, этот класс препаратов уже занял свою нишу среди мочегонныхпрепаратовблагодарямаломувлияниюнаартериальноедавлениеиосмоляльность плазмы [39]. Однако вопросы, связанные с влиянием антагонистоврецептора АДГ на отдаленный прогноз [59], смертность, сроки госпитализации икачество жизни, еще не были столь же тщательно изучены в двойных слепых иплацебо-контролируемых исследованиях, как их финансовая эффективность [54].К тому же точная лабораторная диагностика повышенного уровня АДГ внастоящеевремятехническиневозможна,поэтомупринеобходимостиопределяется его косвенное значение по концентрации копептина (С-концевойсегментпептида-предшественникаАДГ,секретируемоговэквимолярныхколичествах к АДГ) [54; 116].1.7. Гомеостаз калияВажным аспектом натрий-калиевого гомеостаза является преобладаниевнутриклеточной концентрации калия над внеклеточной (до 98%) [50; 98; 102;108].
Калий — это второй по распространенности после натрия катионорганизма [41]. Это дефицитный нутриент, потребляемый обычно в качествепищевых добавок; тем не менее фрукты и овощи, особенно картофель, являютсяпрекрасным источником калия [119].Даже незначительные колебания сывороточной концентрации калия вабсолютныхвеличинах1 ммоль/л [82])ведут(вкпределах1 мЭкв/л25-процентномусдвигу[98],чтосоответствуетсоотношенияинтра-иэкстрацеллюлярных концентраций [98]. Для поддержания внутриклеточнойконцентрации калия необходим магний, и, поскольку это тоже внутриклеточныйион, сывороточная (как и плазменная) концентрация магния имеет ограниченноезначение для оценки его статуса в организме [106].
Повышение уровня инсулина29либо катехоламинов в результате эндогенных физиологических процессов илиэкзогенного фармакологического введения стимулирует ß2-адренорецепторы,способствуя значительному перераспределению баланса калия в сторонувнутриклеточного пространства [98; 108].В физиологических условиях более 90% поступающего с пищей калияактивно выводится дистальными трубочками нефронов [102; 103; 104], в то времякак проксимальные трубочки его активно реабсорбируют. Тем не менее активацияэкскреции в дистальных трубочках под действием диуретиков добавляет лишьмалую долю к его пассивной экскреции.
Другие потери калия, судя по всему,приходятся на выведение кишечником [102].Гипокалиемия известна как предиктор неблагоприятного прогноза дляпациентов с ХСН [68; 75], даже несмотря на использование ингибиторов РААС[117]. Она диагностируется при уровне калия ниже 3,5 или 4,0 ммоль/л [116] иимеет распространенность 4–11% среди пациентов с ХСН [68; 93].Патофизиологически гипокалиемия является результатом повышения уровнянатрия в собирательных трубочках нефронов с последующей его реабсорбцией иувеличением экскреции калия для поддержания электронейтральности [26].Клинически гипокалиемия коррелирует с более высоким риском ФП,увеличением длительности интервала QT, желудочковой аритмией типа torsade despointes, фибрилляцией желудочков [43] и внезапной сердечной смертью [43; 68].
Сдругой стороны, вазоконстрикция [116], желудочковые аритмии и внезапнаясердечная смерть [68] у пациентов с ХСН могут быть опосредованы низкойсывороточнойконцентрациейкалия,возникающейкакследствиенейрогормональной активации [36; 117], тем более что такие пациенты склонны кистощению запасов калия вследствие приема диуретической терапии [68; 117].У пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН, было отмеченоувеличение смертности при уровне калия ниже 4,0 ммоль/л, по данным DIG trial(Digitalis Investigation Group) [117]. Поэтому рекомендуется по возможностииспользовать наименьшие дозы диуретиков для обеспечения эуволемии, стараясьпри этом поддерживать концентрацию калия плазмы крови выше 4,0 ммоль/л [36].30Гиперкалиемия диагностируется при уровне выше 5,0 мЭкв/л [80], чтосоответствует 5,0 ммоль/л [82].
Распространенность гиперкалиемии средипациентов с ХСН соответствует 4–6% [68; 93]. Риск развития гиперкалиемии угоспитализированных пациентов с ОДХСН ассоциируется с такими клиническимихарактеристиками, как сахарный диабет и более низкая СКФ [117].Патофизиология гиперкалиемии обычно многофакторна и у пациентов сзастойной ХСН складывается из дисбаланса двух контролирующих процессов:изменений в трансцеллюлярном распределении калия и аномалий внешнегобаланса (как в случае резкого снижения почечного клиренса) [108].Клинически гиперкалиемия ассоциируется с появлением остроконечногозубца Т на ЭКГ, широких QRS комплексов, брадикардии, асистолии и какследствие — с внезапной сердечной смертью [43].
Симптомы гиперкалиемии,такие как слабость в нижних конечностях, могут маскировать декомпенсацию упациентов с застойной ХСН. Причем аномалии проводящей системы сердца,возникающие при гиперкалиемии, часто клинически неотличимы от тех, чтовозникают у пациентов с застойной ХСН при нормальном сывороточном уровнекалия [108].Ретроспективныйанализгруппыплацебо(n = 1 907)пациентовсдекомпенсацией ХСН и медианой наблюдения 9,9 месяцев (IQR 5,3–16,1 месяц)рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого американскогоисследования EVEREST показал, что, несмотря на наличие статистическизначимой тенденции к увеличению уровня калия за время госпитализациипациентов с декомпенсацией ХСН, подобные колебания не оказывают влиянияна отдаленный прогноз и, по мнению авторов S.S. Khan et al.
(2015) [73], скорееотражают ятрогенный эффект от назначения минералокортикоидных диуретиков(имели место колебания уровня калия на 0,21 ± 0,66 мЭкв/л, р < 0,0001 [73], чтосоответствует увеличению на 0,21 ± 0,66 ммоль/л [82]).311.8. Гомеостаз магнияМагний — это скорее физиологический регулятор деполяризации нервных имышечных клеток с дозозависимым кардиопротекторным эффектом [19], а такжевазодилатирующими,противовоспалительными,антиишемическимииантиаритмическими свойствами [28]. Повышение уровня магния на каждые0,2 ммоль/л соответствует снижению риска сердечно-сосудистой патологиина 25% [19].Патофизиологически проницаемость клеточной мембраны для ионов калияопосредованно зависит от концентрации ионов магния [116]. При этом магнийиграет существенную роль во многих ферментных реакциях, таких как захват ираспределениекальция,являясьважнымкомпонентоммитохондриальнойструктуры и функции [116] за счет стабилизации в них энергетических молекуладенозинтрифосфатапутемнейтрализацииизбыточногоотрицательногофосфатного заряда [19].Гипомагниемиядиагностируетсяприконцентрациимагнияниже1,5 мг/дл [116] (это соответствует 0,62 ммоль/л с учетом конверсионногокоэффициента 0,4114 [82]).
Частота встречаемости для пациентов с застойнойХСН составляет от 7 достигая 52% у пациентов, получающих агрессивнуюмочегонную терапию [116].Патогенетически гипомагниемия возникает, с одной стороны, как следствиевторичной активации СНС и РААС и ятрогенного влияния диуретическойтерапии, а с другой, по причине застоя в желудочно-кишечном тракте,препятствующего нормальной абсорбции магния [5]. При застойной ХСНгипомагниемия связана со снижением антиоксидантной защиты [5], а также соснижением (насосной) функции сердца и с развитием аритмий [19].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
