Диссертация (1140838), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Регрессионный анализ с поправкой на пол,возраст и индекс коморбидности у российских пациентов с гипонатриемией припоступлении в стационар выявил статистически значимое увеличение рискалетального исхода в 7,8 раза [21].100Нарушение гомеостаза калия у пациентов с ХСН ассоциируются сU-образной ассоциацией между уровнем калия, с одной стороны, и рискомсмерти [95] и ухудшением исхода, с другой [68; 73].По данным литературы, гипокалиемия чаще встречается на ранних стадияхзастойной ХСН, когда почечная функция еще сохранна [108], тогда как современем при параллельном снижении почечной и сердечной функции рискгиперкалиемии значительновозрастает[43;80;108]. Всвоюочередьгиперкалиемия ассоциируется с неблагоприятным отдаленным прогнозом [122],являясь потенциально жизнеугрожающим состоянием, к которому склонныпациенты с ХСН [32].Гиперкалиемия характерна при лейкозе, тромбоцитозе и гемолизе (приуровне сывороточного гемоглобина выше 1,5 г/дл) [98], имеющиеся литературныеданные сообщают об ассоциации между уровнем натрия сыворотки крови иуровнем лимфоцитов у пациентов, госпитализированных по поводу остройсердечной недостаточности [40].
Однако здесь появляются и свои плюсы, так какпациенты с более высокой сывороточной концентрацией калия имеют болеевыраженный ответ на проводимую диуретическую терапию, возможно, благодарятому, что диуретический ответ сложнее, чем предполагалось ранее, и зависит нетолько от функции почек как таковой [114].В итоге получается, что поддерживающийся во времени электролитныйдисбаланс у пациентов с ХСН является грозным осложнением, а мониторированиеэлектролитов крови приобретает бóльшую значимость [57] и новый смысл.В настоящей работе у пациентов с нарушением водно-солевого гомеостазапри поступлении в стационар, госпитализированных по поводу декомпенсацииХСН III–IV ФК по NYHA, было отмечено снижение годичной летальности,ассоциирующееся с электролитными сдвигами при поступлении в стационар, посравнению с пациентами, имевшими исходно нормальные уровни натрия и калия.Расхождение кривых Каплана—Мейера для пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA, с учетом водно-солевогогомеостаза при поступлении в стационар представлено на рисунке 10.101Обозначения: красная линия — кривая выживаемости в группе 1.0 с нарушениямиводно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар, черная линия — криваявыживаемости в контрольной группе 2.0Рисунок 10 — Расхождение кривых Каплана—Мейера в зависимости отналичия нарушений водно-солевого гомеостаза натрия и калия припоступлении пациентов в стационар, госпитализированных по поводудекомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHAТаким образом, имеющиеся на сегодняшний день данные зарубежнойлитературы противоречивы; требуется подтверждение их актуальности дляпопуляции российских пациентов.
Данный подход поможет оптимизироватьтактику ведения больных с опорой на данные доказательной медицины.Внастоящейработерассмотреновлияниерутинноопределяемыхнарушений водно-солевого гомеостаза на отдаленный годичный прогноз уроссийскихпациентов,ХСН III–IV ФК по NYHA.госпитализированныхпоповодудекомпенсации102ЗАКЛЮЧЕНИЕВ диссертационной работе была выявлена, изучена и оценена ассоциациямежду годичной летальностью и нарушениями водно-солевого гомеостаза припоступлении в стационар у пациентов, госпитализированных по поводудекомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA. Было оценено и изучено предикторноевлияние на отдаленный годичный прогноз гипонатриемии, гипо- и гиперкалиемии при поступлении в стационар пациентов, госпитализированных поповоду декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA.Статистическидоказанавозможностьинтерполированиярезультатовпредикторной роли нарушений водно-солевого гомеостаза при поступлении встационар пациентов на популяцию российских пациентов с декомпенсациейХСН.
Однако с точки зрения доказательной медицины для перехода отпредположений к фактам рекомендуется дождаться подтверждения результатовэтогопилотногоисследованиявбольшихдвойныхслепыхплацебо-контролируемых рандомизированных протоколах.Выводы1.У пациентов с нарушениями водно-солевого гомеостаза натрия и/или калияприпоступлениивстационар,госпитализированныхпоповодудекомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA, отмечается возрастание отношениярисков годичной летальности в 1,43 раза к концу года наблюдения (RR 1,43,95% CI: 1,10–1,87, p < 0,01) — по сравнению с пациентами, имевшиминормальный уровень натрия и калия при поступлении в стационар.2.Амбулаторно принимаемая терапия не является триггерным фактором дляпоявления нарушений водно-солевого гомеостаза при поступлении в103стационар пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСНIII–IV ФК по NYHA.3.У пациентов с нарушением водно-солевого гомеостаза при поступлении встационар, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФКпо NYHA, отмечался особо специфический коморбидный профиль — посравнению с пациентами, имевшими нормальный уровень натрия и калияпри поступлении в стационар.4.В подгруппе пациентов с гипонатриемией при поступлении в стационаротмечалось статистически значимое увеличение отношения рисков годичнойлетальности в 1,4 раза (RR 1,41; 95% CI: 0,99–2,01; p < 0,05) — по сравнениюс пациентами, имевшими нормальный уровень натрия и калия припоступлении в стационар.5.У пациентов с гипо- и гиперкалиемией при поступлении в стационаротмечалось статистически значимое увеличение отношения рисков годичнойлетальности в 1,4 и 2,2 раза соответственно (RR 1,39; 95% CI: 0,93–2,07;p < 0,05; RR 2,23; 95% CI: 1,04–4,78; p < 0,01) — по сравнению с пациентами,имевшими нормальный уровень натрия и калия при поступлении встационар.6.По данным многофакторного регрессионного анализа годичной летальностипациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФКпо NYHA, с поправкой на пол, возраст, ФК, уровень гемоглобина, лейкоцитови групповой статус водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационарбыли выявлены статистически значимая корреляция с ФК, групповымстатусом водно-солевого гомеостаза, уровнем лейкоцитов и обратнаякорреляция с уровнем гемоглобина.104Практические рекомендацииВвиду того что нарушения водно-солевого гомеостаза при поступлении встационар являются предиктором неблагоприятного ближайшего и отдаленногопрогноза у пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН,рекомендуется уделять особое внимание определению и мониторированию уровняэлектролитов сыворотки крови при поступлении пациентов в стационар,корригируя их уровень в динамике на стационарном этапе лечения.Для предотвращения неблагоприятных исходов и оптимизации тактикиведения больных следует подбирать диуретическую терапию с «опорой» нарезультаты биохимического определения сывороточных концентраций натрия икалия пациентов, избегая полипрагмазии в вопросе назначении диуретиков.105СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАГ— артериальная гипертензияАДГ— антидиуретический гормонАПФ— ангиотензин превращающий ферментАТФ-аза— аденозинтрифосфатазаГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ— Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения«Городскаяклиническаябольница №24» Департамента здравоохраненияг.
МосквыВМА— Всемирной медицинской ассоциацииВОЗ— Всемирная организация здравоохраненияИМТ— индекс массы телаЛДГ— лактатдегидрогеназаОДХСН— острая декомпенсация хронической сердечнойнедостаточностиОРАКУЛ-РФ— Первое ОткРытое исследование синдромА остройдеКомпенсациихроническойсердечнойнедостаточности и сопУтствующих забоЛеванийв Российской ФедерацииОССН— Общество специалистовпосердечнойнедостаточностиРААС— ренин-ангиотензин-альдостероновая системаРКО— Российское кардиологическое обществоРЭТРО-СН— Регистр Эноксапарина по профилактике венозныхТРОмбоэмболическихосложненийСердечной Недостаточностипри106РНМОТ— РоссийскоенаучноемедицинскоеобществотерапевтовСКФ— скорость клубочковой фильтрацииСНС— симпатическая нервная системаСША— Соединенные Штаты АмерикиТП— трепетание предсердийФВЛЖ— фракция выброса левого желудочкаФГАОУ ВО Первый— Федеральное государственное автономноеМГМУ им.
И.М.образовательное учреждение высшегоСеченова Минздраваобразования Первый МосковскийРоссии (Сеченовскийгосударственный медицинский университетУниверситет)имени И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)ФК— функциональный классФП— фибрилляция предсердийХБП— хроническая болезнь почекХОБЛ— хроническая обструктивная болезнь легкихХСН— хроническая сердечная недостаточностьЧСС— частота сердечных сокращенийЭКГ— электрокардиографияЭПОХА-ХСН— Эпидемиологическое Обследование больныХв Европейской чАсти РоссииЭПОХА-О-ХСН— ЭПидемиологическоеОбследованиебольныХ ХСН в реальной прАктике (пообращаемости)ADHERE— Acute Decompensated Heart Failure NationalRegistryARIC— Atherosclerosis Risk in Communities107ATTEND— Acute Decompensated Heart Failure SyndromesCI— confidence interval (доверительный интервал)CKD-EPI— ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaborationCOACH— CoordinatingStudyEvaluatingOutcomesofAdvising and Counseling FailureDIG trial— Digitalis Investigation GroupDOSE— Diuretic Optimization Strategies Evaluation in AcuteHeart FailureEHFS II— EuroHeart Failure Survey IIESCAPE— Evaluation Study of Congestive Heart Failure andPulmonary Artery Catheterization EffectivenessESC-HF Pilot— EURObservational Research Programme: theHeart Failure Pilot SurveyEVEREST— Efficacy of vasopressin antagonism in heart failureoutcome study with tolvaptanHR— Hazard ratio (относительный риск)EFSIS— Heart Failure Survey in IsraelGREAT— Global Research on Acute Conditions TeamIBM— International Business MachinesIN-CHF database— Italian Network on Congestive Heart FailureINH Registry— Wűrzburg Interdisciplinary Network for HeartFailureIQR— interquartile range (интерквартильный интервал)KDIGO— Kidney Disease: Improving Global OutcomesMAGGIC— Meta-Analysis Global Group in Chronic HeartFailureMDCS— Malmö Diet and Cancer StudyNT-proBNP— предшественник натрийуретического пептида108NRD— Utilization Project's National Readmission DataNYHA— New York Heart Association (Нью-ЙоркскаяАссоциация Кардиологов)OR— odds ratio (отношение шансов)OPTIME-CHF— Outcomes of a prospective trial of intravenousMilrinone for exacerbations of chronic heart failureOPTIMIZE-HF— OrganizedProgramtoInitiateLifesavingTreatment in Hospitalized Patients with HeartFailurePROTECT— Patients Hospitalized with acute heart failure andVolume Overload to Assess Treatment Effect onCongestion and Renal FuncTionREHAB-HF— Rehabilitation Therapy in Older Acute HeartFailure PatientsROSE-AHF— Renal Optimization Strategies Evaluation in AcuteHeart Failure trialRR— risk ratio (отношение рисков)SD— standard deviation (стандартное отклонение)WGHS— Women's Genome Health Study109СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Авдошина, С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
