Диссертация (1140830), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Островозникший «синдром малого выброса» любой этиологии вследствиеухудшения оксигенации миокарда может привести, как итог, к остановкесердца и к летальному исходу. [3,19]Зачастую именно тяжесть постгеморрагического состояния организмаявляется главным фактором, определяющим все дальнейшие лечебнодиагностические мероприятия и выбор рациональной тактики лечения.Кроме того, тяжесть кровопотери служит важнейшим прогностическимпризнаком возникновения летальных исходов. [36,75]Известно более 70 классификаций степени тяжести кровопотери, чтосамо по себе свидетельствует об актуальности проблемы, в отсутствииединого подхода в столь необходимом вопросе.
Уже многие десятилетияпродолжаются дискуссии о классификациях кровопотери. Различнымиавторамипостояннопредлагаютсяновые,апоройизменённыевнезначительных деталях старые классификации кровопотери. [2,64]Актуальнаивнастоящеевремяклиническаяхарактеристикакровопотери по уровню сознания, окраске кожных покровов, тонусупериферических вен, частоте пульса и дыхания. До сих пор широкоиспользуется шоковый индекс разработанный Альговером и Бури в 196718году.
В норме индекс равен 0,5. При индексе равном 1 кровопотериоценивается в 20% ОЦК. Центральное венозное давление (ЦВД) отражаетвзаимодействие между венозным возвратом и насосной функцией правогожелудочка. Отражая адекватность наполнения полостей правого сердца, ЦВДкосвенно отражает волемию организма.В Национальном руководстве по клинической хирургии (2013г.) дляоценкистепеникровопотери,втомчислеиприязвенныхгастродуоденальных кровотечениях, рекомендуется использовать таблицуразработанную Горбашко А.И. (1982г.).Таблица 1. Степень тяжести кровопотери.(Горбашко А.И., 1982).ПоказателиТяжесть кровопотери.лёгкаясредняятяжёлаяЧСС в минутуДо 8080-100Выше 100АД сист., мм.рт.стВыше 11090-110Ниже 90Число эритроцитовбольше 3,5 х 1012/л3,5х1012/л– меньше2,5х1012/л1012/лГемоглобин г/лБольше 10083-100Менее 83Гематокрит %Более 3025-30Менее 25Дефицит ГО, % от должногоДо 2020-3030 и более3,5хТрадиционно важным показателем в оценке состояния гемодинамикипри острой кровопотере считаются ОЦК и его дефицит, использующиеся дляколичественной оценки гиповолемии и его коррекции.
А.И.Горбашко (1982)использовал определение дефицита ОЦК по данным дефицита глобулярногообъёма, выявляемого полиглюкиновым методом.Напротяжениипоследнихполуторастолетийлечениеострыхгастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии остаётся предметомгорячей дискуссии среди врачей целого ряда специальностей. Эта дискуссиясегодня не ограничивается кругом гастроэнтерологов – хирургов итерапевтов,находяоткликсреди19патоморфологов,анестезиологов,реаниматологов, перфузиологов. В ходе перманентных клинических иэкспериментальных исследований многие постулаты и целые теории,вводимыекогда-товрангабсолюта,подвергаютсяревизииипринципиальному пересмотру, представляя сегодня лишь историческийинтерес.
Удивительно, но круг вопросов при обсуждении проблемы острыхгастродуоденальных язвенных кровотеченийза несколько последнихдесятилетий не изменился. И сегодня дискутабельными остаются выборметода гемостаза с учётом возможностей консервативной терапии и лечебноэндоскопическойгастродуоденоскопии,определениепоказанийкоперативному вмешательству. Не менее актуальным является и обсуждениеоптимальной хирургической тактики, включающей определение сроковоперативного вмешательства и выбор метода оперативного вмешательства,тесно связанного с представлениями об этиопатогенезе гастродуоденальныхязв. [9,15,33,75,103]Имеющиесялитературныеданныеподчёркиваютвыраженноенегативное влияние повторной язвенной геморрагии (рецидива), но в то жевремя указывают на отсутствие единообразной трактовки патогенетическихаспектов рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения и каклогический итог, нет единого подхода в лечении рецидивов кровотечения.Весьмадискутабельнымпредставляетсяортодоксальноемнениеобесспорных приоритетах эндоскопического гемостаза и антисекреторнойтерапиивдостиженииокончательнойостановкикровотечения,чтоподчёркивается наличием стабильного уровня рецидивов ОГДЯК приразличных эндо- и лекарственного гемостаза отдельно или в сочетании.
Поэтой же причине невозможно считать исчерпанной тему прогнозированиярецидиваязвенногогастродуоденальногокровотечения.Нерешённымостаётся выбор оптимального метода гемостаза с учётом возможностейконсервативной терапии, лечебно-диагностической гастродуоденоскопии,своевременное определение показаний к оперативному вмешательству. [24]20Одним из шкал используемых для прогнозирования возможныхрецидивов кровотечения является шкала Рокалл. Вместе с тем, частотасовпадения, подтверждающих прогноз рецидива (оправдываемость) по шкалеРокалл составляет 41 % [45]Актуальным сегодня является обсуждение оптимальной консервативнойтерапии,включающейлекарственнуюгемостатическуютерапию,седативную терапию и самое важное, инфузионно-трансфузионную терапию.Выбор патогенетически обоснованного количественного и качественногоотношения инфузионных и кровозамещающих растворов.
Не менее остросегодня стоит проблема выбора процентного соотношения кристаллоидныхрастворов, коллоидных растворов и компонентов крови, для достижениямаксимального терапевтического эффекта для данного конкретного пациентас язвенным гатродуоденальным кровотечением.[59]Прямая угроза жизни при острых кровотечениях любого генеза требуюторганизованных диагностических и лечебных мер, направленных в первуюочередь на остановку кровотечения, восполнение утраченного объёма кровии предупреждение геморрагического шока. Сегодня, недостаточно говоритьтолько о вероятности рецидива геморрагии, при выборе тактики лечениянеобходима комплексная оценка тяжести состояния больных и степенианестезиолого-операционногориска.Лишьучётсовокупностивсехпоказателей позволяет оптимизировать тактику и тем самым повыситьшансы на благоприятный исход.
[1,59]Показанияобсуждения,киболечебнойметод,поэндоскопиисвоейнесутитребуютявляетсяспециальногопродолжениемдиагностического исследования. Проведение эндоскопического гемостазапри первичном осмотре является настоятельным при продолжающемся намомент эндоскопического исследования кровотечении. Так, при язвенныхгеморрагиях, продолжающееся струйное кровотечение встречается у 8-10%больных. При этом возможный риск развития потенциального рецидивакровотечения существует у 80-85% из них.
Продолжающееся капиллярное21кровотечение, в виде диффузного просачивания, встречается у 10-15%больных с риском развития рецидива кровотечения 5%. [2]Эндоскопический гемостаз может быть прекращён только тогда, когдаисчерпаны все имеющиеся в клинике на данный момент возможности еговыполнения; когда использованы все разумные лимиты времени, когда уотносительноскомпенсированногопациентапроявляютсяотчётливыепризнаки нестабильности гемодинамики и, наконец, когда сам исполнительпотерял уверенность в успехе.
Организацию этого решения принимаетэкстренный консилиум в составе ответственного хирурга, эндоскописта ианестезиолога с главенством и решающим голосом хирурга. [2]Одновременно или сразу после остановки кровотечения большинствоавторов рекомендуют начать восполнение объёма потерянной крови.Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери преследует триосновные задачи – устранение гиповолемии, повышение коагуляционногопотенциала и улучшение кислородно-транспортной функции крови больного.Оптимальными стартовыми растворами должны быть коллоидные растворы.Они быстрее восстанавливают артериальное давление и более длительноциркулируют в сосудистом русле.
[1]Ранее восполнение нормального внутрисосудистого объёма крови припродолжающемся кровотечении остаётся спорным вопросом. Установлено,что введение большого количества жидкости сопровождается нарушениемтромбообразования, усилением кровотечения и как следствие повышениемлетальности. Повышение артериального давления способствует отрыву техпервичных тромбоцитарных рыхлых сгустков, с которых начинается процесстромбообразования и дальнейшая остановка кровотечения. Пока тромбмягкий и свежий с минимальным содержанием фибрина, высока вероятностьего разрушения и вымывания. На образование фибрина, который укрепляеттромбоцитарный сгусток уходит не менее 30 минут, а на образованиепрочного фибринового тромба уходит не менее 24 часов.
[1]22Снижение артериального давления, способствует удержанию тромба надне язвы. К примеру, при снижении систолического артериального давлениядо 70 мм.рт.ст, кровоток в слизистой желудка уменьшается на 33%, вбассейне верхней брыжеечной артерии – на 35%. [24]Если врач не может сразу надёжно остановить кровотечение, тоинфузионная терапия не должна быть слишком активной и артериальноедавление следует поддерживать на минимально допустимом уровне.Критическая точка, на которой следует поддержать артериальное давлениепри кровотечении неизвестна, но ясно то, что оно не может быть ниже 80/40мм.рт.ст. [24]Основные клинические проявления и показатели, для оценки количествапотерянной крови, строятся на показателях макрогемодинамики: пульс,артериальное давление и на суточном диурезе, а при показаниях напочасовом диурезе.
В качестве основного критерия сегодня используютшоковый индекс Альговера. С другой стороны, этот индекс нельзя называтьшоковым,ибоонзависитнетолькооткровопотери,ноиотперераспределения жидкости в организме, дыхательной функции, состояниясердечно-сосудистойсистемы,центральнойивегетативнойнервнойсистемы. [2]Более точную формулировку в плане восполнения потерянной прикровотечении ОЦК можно встретить в трудах В.С.Савельева. Цельинфузионно-трансфузионнойтерапиизаключаетсяввосстановленииосновных параметров гемостаза, нарушенных в результате острого ужеразвывшегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человекаспособен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата30% объёма плазмы не совместима с жизнью. В связи с последним,первоочередной задачей является вливание в сосудистое русло адекватногоколичества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранениядефицита ОЦК, нормализации микроциркуляции и реологии крови,коррекция водно-электролитного обмена.
[2]23В трудах В.С.Савельева имеются конкретные рекомендации поинфуионной терапии при ковотечениях. Лечение кровопотери в 10-15%объёма циркулирующей крови (500-750 мл) заключается в инфузии толькокристаллоидных растворов в объёме 200-300% от величины кровопотери.Кровопотеря15-30%объёмациркулирующейкрови(750-1500мл)компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 собщим объёмом в 300 % от величины кровопотери.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
