Диссертация (1140824), страница 3
Текст из файла (страница 3)
На передний план выходятновые учебные методики, требующие взвешенного и осознанного выбораучебной аппаратуры. В России симуляционные обучающие технологии покане получили повсеместного распространения. Связано это в первую очередьс их высокой стоимостью и недостаточностью научного обоснования ихприменения.М.Д. Горшков совместно с проф. А.В. Федоровым в 2010 г. провеланализ экономического эффекта виртуального обучения в эндохирургии [11].1-я группа обучающихся проходила базовый курс лапароскопическихнавыков на коробочном тренажере (КТ), после чего освоение навыковпроходило в операционной, где каждый курсант самостоятельно выполнял20 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ) длительностью в среднем45 мин.
Средняя стоимость затрат для прохождения 20-часового базовогокурса по лапароскопии на одного курсанта составила 4189 руб. Стоимостьработыоперационногоблоказасчетамортизациидорогостоящегоэндохирургического оборудования и значительных сопутствующих расходовоказалась значительно выше и составила 70 435 руб. на 30 операцийпри средней продолжительности ЛХЭ 45 мин; при этом общая стоимостьработы 1 ч лапароскопической операционной составила 3130 руб.Автор также изучал эффективность приобретения БЛМН 2-й группыкурсантов, которая проходила 10-часовой базовый курс на КТ и 10-часовойкурс на компьютерном симуляторе. По окончанию тренинга такжевыполнялось 30 холецистэктомий, длительность которых уже на 40% быламеньше по сравнению с 1-й группой [43].Использованиеаппаратоввиртуальнойреальностисопряженосо значительными материальными расходами учебного процесса.
Например,стоимость аппарата LapSim в комплектациях с модулем ЛХЭ составляет16125 тыс. евро (5,2 млн руб.), что при пятилетней эксплуатации ведетк себестоимости 1 ч работы, равной 656 руб. Несмотря на использованиеэтой дорогостоящей учебной технологии, у подготовленных курсантовза счет снижения длительности ЛХЭ снижается на 40% общая стоимостьтренинга, а вместе с ней и возрастает экономический эффект использованияВС, который составляет 190 тыс. руб. в месяц [11].Larsen R. Christian (2009 г.) установил, что гинекологи, отработавшиевмешательствонаВС,достиглиэкспертнойоценкимастерства,эквивалентной уровню специалиста с опытом 20–50 самостоятельновыполненных лапароскопических вмешательств.Средняя продолжительность операции по окончании тренинга составила12 мин, в то время как в контрольной группе врачей уровень БЛМН былсопоставим с опытом выполнения менее пяти вмешательств (p < 0,001), асредняя продолжительность операции ― 24 мин.Таким образом, внедрение в учебный процесс ВС снижает стоимостьобучения одного курсанта на 39 352 руб., а молодой специалист допускаетсяк первому самостоятельному выполнению операций уже с определеннымуровнем практической подготовки, что снижает потенциальный рискдля пациента и количество интраоперационных осложнений [117].По результатам проведенного анализа авторы сделали вывод, что привосьмичасовой эксплуатации на одном ВС могут пройти подготовку восемьспециалистов, что дает расчетный экономический эффект, равный 314 815руб.
в месяц.Итак, применение лапароскопических ВС позволяет достоверно снизитьвремя тренинга БЛМН под наблюдением преподавателя и длительностьвмешательств в реальном операционном блоке.Действительно, результаты проведенных исследований демонстрируютэффект осуществленного обучения на ВС в первую очередь за счет снижениядлительности оперативного пособия.
В вышеприведенном анализе авторыуказываютнастоимостьобученияиамортизациидорогостоящего17оборудования в условиях действующего операционного блока, однаков России курсы обучения БЛМН на практике находятся на стадии внедрения.Освоение техники лапароскопических операций в условиях операционногоблока происходит в ходе ежедневной плановой работы профильногохирургического отделения, что делает проведенный анализ не совсемактуальным для реальных условий российского здравоохранения.В свою очередь, работа на несовершенном симуляторе, искаженноимитирующем реальность, способствует выработке неоправданного чувствасамоуверенности.Дорогостоящая аппаратура не способна решить все поставленныеучебныезадачи.Простейшиенавыкинаначальномэтапемогутотрабатываться без сложных приспособлений [48, 61, 100].Любоеусложнениеконструкциивлечетнетолькоудорожаниетренажера, но и снижение его надежности и долговечности.
Опытэксплуатации показывает, что многие высокотехнологические симуляторыдовольно хрупкие и требуют умелой эксплуатации под контролеминструктора. К обучению на них желательно допускать курсантов, ужеусвоивших основы манипуляции на простых устройствах, более устойчивыхк механическим нагрузкам.Для более эффективного использования симуляторов высокого классакурсант должен предварительно освоить теорию и пройти предварительныйинструктаж и тестирование.Каждый тип изделия обладает минусами и плюсами, поэтому сменатренажеров в ходе практической подготовки позволит сгладить неизбежноепривыкание к «неправильной» модели реальности, что облегчит дальнейшийпереход к работе с пациентами.
Для этого необходимо организовать ротациюпо тренажерным рабочим местам, снабженным симуляторами различногоуровня реалистичности [10].Оптимизация процесса освоения лапароскопической хирургии являетсяодним из важных методологических вопросов современной хирургии.18Выполнение лапароскопических вмешательств предъявляет к хирургуопределенные достаточно высокие требования. Хирург, планирующийповысить качество хирургических навыков, прежде всего должен иметьосознанное желание и достаточно серьезную мотивацию. Кроме того, врачдолжен иметь необходимый стаж практической лечебной работы и бытьдостаточно квалифицированным специалистом традиционной хирургии,чтобы успешно завершить операцию при развитии интраоперационныхосложнений на стадии освоения лапароскопического метода.
Методикаобучения технике выполнения лапароскопических вмешательств до конца неопределена;подготовкабольшинствалапароскопическиххирурговпроводится по принципу повторения определенных действий более опытныхврачей при проведении лапароскопических вмешательств, что нарушаетпринципы деонтологии и обладает довольно низкой эффективностью. Крометого, в настоящее время отсутствуют объективные критерии, позволяющиехирургу начать выполнение лапароскопических вмешательств. Как правило,молодой специалист получает допуск к выполнению лапароскопическихопераций на основании субъективной оценки его куратора. При этомответственность за действия молодого хирурга лежит на его учителе, что,с одной стороны, повышает мотивацию куратора к улучшению подготовкиего ученика, а с другой ― провоцирует избыточную осторожностьв вопросе допуска молодого специалиста к самостоятельной работев лапароскопической операционной.Для объективной оценки владения БЛМН используют симуляторы [58,59, 79].
Каждое движение обучающегося на тренажера регистрируется ианализируется на компьютере, в результате чего система позволяетобъективно оценить более 10 параметров (затраченное время, безопасность,скорость, результативность и эффективность движений и др.) качествавыполнения каждого задания, выводя их в виде таблицы для дальнейшейобработки полученных данных.19По мнению А.А. Свистунова, наименьшее значение при объективнойоценке выполнения упражнения имеет время исполнения. Далее в порядкевозрастания значимости следуют количество движений инструментом, длинапройденного инструментом пути и экономичность движений [36].Очевидно, что чем меньше движений делает инструментом курсант, темменьше время выполнения упражнения. Чем меньше длина пройденногоинструментом пути и экономичнее движения, тем меньше затрачено временина упражнение.
Таким образом, время выполнения упражнения являетсяосновным критерием объективной оценки владения БЛМН [57, 129, 130, 154,179].Дискуссии среди хирургов по поводу необходимости и возможностииспользования тех или иных способов выработки лапароскопическихнавыков не утихают до настоящего времени, а решение, удовлетворяющеевсе стороны этого спора, до сих пор декларативно не сформулировано.Y. Okuda и соавт. (2008 г.) провели опрос директоров американскихпрограмм подготовки выпускников медицинских вузов в резидентурахпо всей территории Соединенных Штатов. По результатам опроса, в которомприняли участие 134 директора, были выявлены основные причины,мешающие росту симуляционного обучения: нехватка преподавателей,высокая стоимость симуляторов и занятость самих резидентов [138].За последнее десятилетие принципиально изменился подход к отработкемануальных навыков в хирургии.
В связи со стремительным ростомкомпьютерных технологий на рынке обучающих технологий в хирургиипоявились хирургические симуляторы и симуляторы виртуальной реальности[106, 110, 157, 166].Применение лапароскопического метода сопряжено со значительнымитехническими трудностями для хирургов: ограничение обзоразоныоперативного вмешательства; потеря восприятия глубины, обусловленнаяприменением двухмерного дисплея; эффект опоры (эффект рычага);20искажение тактильной чувствительности, объясняемое опосредованнойманипуляцией с помощью длинного инструмента [144, 146].Несмотря на то, что качество имитации остается далеким от идеала,в ряде работ доказана эффективность отработки навыков на симуляторахс базовым уровнем реалистичности в условиях операционной [97, 157].Оптимизация процесса освоения лапароскопической хирургии ― одиниз важных методологических вопросов современной хирургии.
Основнойидеей является обучение с использованием ВС и КТ при обязательномпроведениитекущегоиитоговогоконтроля.Толькопослеэтогоцелесообразно проведение занятий в виварии, а затем возможна работа воперационной в реальных клинических условиях в объемах, предписанныхнаставниками.ВС и КТ применяются для отработки базовых навыков, которыевключают следующие действия: управление лапароскопической камерой,инструментами,фиксацияиперемещениеобъектов,диссекция,клипирование и пересечение трубчатых структур, координация работы двумяруками [21].С целью оценки эффективности обучения на ВС G.
Ahlberg и соавт.(2007 г.) провели исследование, в ходе которого оценили выполнение первых10 ЛХЭ в группе резидентов, прошедших курс обучения на ВС. Результатыпроведенного исследования показали, что после прохождения виртуальноготренинга курсанты затрачивают время на выполнение ЛХЭ в среднем менеена 58% и допускают ошибок меньше в 2–6 раз [43].Приобретенные мануальные навыки и опыт работы на ВС оказалсясопоставим с уровнем самостоятельного выполнения от 20 до 50 реальныхгинекологических операций. Это подтверждалось сниженным уровнемошибок при экспертном анализе видеозаписей проведенных операций,снижением вдвое продолжительности оперативного пособия по сравнениюс группой курсантов, не прошедших предварительный тренинг на ВС:с 12 до 24 мин в контрольной группе [117].21Многочисленные работы демонстрируют эффективность виртуальноготренинга за счет снижения количества ошибок в хирургической техникеу начинающих врачей в операционной [43, 49, 89, 98, 116, 121].Christian R.
Larsen и соавт. (2009 г.) провели рандомизированноеконтролируемогоисследование,гдеоценилиэффектприменениявиртуальной реальности в обучении лапароскопической хирургии. Висследованиипринялигинекологическихучастиеотделений24резидента-гинекологаразличныхрегионовДании.изсемиУчастникиосновной группы отрабатывали на ВС лапароскопическую сальпингэктомию;контрольнаягруппакурсантовпроходиластандартноеклиническоеобучение. До и после тренинга резиденты обеих групп самостоятельновыполнялиреальнуюлапароскопическуюсальпингэктомию.Дванезависимых эксперта, не осведомленные о статусе хирурга, оценивалиуровень практического навыка выполненной операции. Группа курсантов,прошедших обучение на ВС (n=11), показала результат, эквивалентныйуровню мастерства хирурга с опытом 20–50 самостоятельно выполненныхопераций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
