Диссертация (1140824), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В результате анализа 2213протоколов операций нами были выявлены точки приложения.Во-первых, при анализе динамики изменения продолжительностиоперативного вмешательства обращает на себя внимание наличие фазыбыстрого прогресса (примерно первые 5 самостоятельно выполненныхопераций) и фаза медленного прогресса (примерно до 15 операции) (см.рисунок13).Этиэтапыиндивидуальный характерпредположили,чторазныепопродолжительности,носяти предшествуют фазе плато навыка. Мыэффективныйпереносотработкитехникиизоперационной на тренажёры и максимальное приближение к плато навыкаявляется способом снизить риски оперативного лечения в клинике. Мыпредполагаем, что достигнуть этой цели можно путём отработки БЛМН.Во-вторых, нами выявлено наличие значительного индивидуальногоразличияввыполненииоднотипноголапароскопическогоприёма,сохраняющееся не смотря на значительное количество выполненныхопераций (более 40) (см.
рисунок 13). Этот феномен вскрывает важнуюпроблему. Мы предполагаем, что дальнейшего улучшение мануальныхнавыков хирургов (уменьшение разницы и приближение исполнениялапароскопического приёма к оптимальным показателям) достигаетсяотработкой более сложного навыка интракорпорального шва.81В-третьих,прианализечастотыконверсийвыявленыдве«парадоксальные» группы: 20 опытных хирургов выполнили конверсии, а у9 хирургов с изначально наименьшим опытом лапароскопических операцийконверсий не было. Это объясняется тем, что на операциях хирургам безконверсий ассистировали хирурги так называемой «первой волны»,способные поддержать, и при необходимостизапланированнымлапароскопическимзавершить операциюспособом.Другимисловами,альтернативой симуляционного обучения является традиционная техникапередачи навыка «из рук в руки».При этом, при любой организациипроцесса подготовки хирурга, ассистирование более опытному хирургу внастоящее время всегда предшествует самостоятельному выполнениюоперации и достоверно доказано влияет на уровень ассистирующего хирурга.При внедрении лапароскопической техники симуляционное обучение неотделено и не противопоставлено обучению «из рук в руки».Таким образом, для улучшения результатов лечения хирургическихбольных мы научно обосновали области приложения метода освоениялапароскопическихэффективностиисследование.мануальныхнаминавыков.спланированоиДляпроведенодоказательстванижеегоследующее82ГЛАВА 4.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ4.1. Результаты анкетированияНа I этапе исследования проведено анкетирование всех 255 курсантов,всех трех групп.Анкетирование проводилось одним интервьюером ― аспирантомкафедры факультетской хирургии №1 федерального государственногобюджетногообразовательного«Московскийгосударственныйимениучреждениявысшегомедико-стоматологическийобразованияуниверситетА.И. Евдокимова» министерства здравоохранения РоссийскойФедерации В.А.
Рубановым.В 1-й группе (курсанты без клинического опыта) по результатампроведенного опроса 50 (61%) респондентов (25 женщин и 25 мужчин)в будущем планировали заниматься хирургической практикой, 32 (39%) ―терапевтической (7 мужчин и 25 женщин).Подавляющее большинство 1-й группы ― 57 (69,51%) курсантов ―отметили, что в дальнейшей практике им понадобится владение БЛМН.Это говорит как о высокой востребованности, так и о сильноймотивации к дальнейшему обучению БЛМН.Одна треть курсантов 1-й группы (n = 24, или 29,3%) указалина предшествующий опыт обучению БЛМН в условиях студенческогонаучного кружка (СНК), на конференциях, самодельных тренажерах.Тридцать восемь (46,3%) курсантов группы указали, что никогда невидели ЛТ, а 69 (84,1%) курсантов никогда не работали на них из-заотсутствия тренажеров на кафедрах и в СНК.Проведенноеанкетированиетакжепоказалоналичиевысокойактивности среди курсантов 1-й группы и интереса к ассистированиюна операциях.83Сорок (48,8%) курсантов группы инициативно участвовали в открытыхоперациях в качестве ассистента, 12 (14,6%) ― в лапароскопическихоперациях в качестве ассистента.Из 82 представителей 1-й группы у 5 (6,1%) доминантной рукой былалевая (один из курсантов был переучен в детском возрасте).Опросник по определению структуры темперамента В.М.
Русаловазаполнили 66 курсантов 1-й группы, что составило 80,5%.Таким образом, проведенное анкетирование курсантов 1-й группыпоказало высокий интерес к изучению не только теоретической базы,ноикосвоениюпрактическихнавыковвлапароскопическойхирургии.С точки зрения курсантов, основным формальным препятствиемв приобретении БЛМН (на момент анкетирования) в 1-й группе оказаласьневозможность работы на тренажерах из-за их отсутствия как на кафедрах,так и в СНК.Во 2-ю группу было включено 17 врачей (интернов и ординаторов).Анкетирование также показало, что все обучающиеся в большей илименьшей степени имели опыт ассистенции как в открытой, так ив лапароскопической хирургии.В 3-й группе (практикующие врачи, n=156) пятая часть (16,07%)курсантов указали, что освоили лапароскопическую методику на курсахФПДО(факультетсамостоятельно,последипломного25%врачейобразования),обучалисьпод21,42%руководствомосвоиликоллег,27,67% ― путем длительной ассистенции на операциях, и только9,84% врачей обучались методике на ЛТ.Среднийсрокассистенциипередначаломсамостоятельноговыполнения лапароскопических операций составил 1,91,1 года.При опросе только 19,87% врачей ― курсантов 3-й группы (n = 31) ―указали, что владеют методикой ИКШ.84Подавляющеебольшинствокурсантов3-йгруппыотметилинеобходимость в дальнейшем обучении:–54курсанта(39,7%)указалинанеобходимостьв теоретической подготовке;– 88 (64,7%) курсантов нуждались в тренировке практических навыков;– 16 (11,76%) курсантов указали, что видят пользу в обучении на ВС;– 46 (33,8%) курсантов желали обучаться на животных;– 52 (38,2%) курсантов указали, что видят пользу и необходимостьв обучении на биоманекенах и трупном материале;– 73 (53,67%) курсантов хотели бы продолжить обучение в качествеассистентов в условиях операционной.В 3-й группе (n=156) большинство курсантов ― 92 (67,64%) ― виделолапароскопические тренажеры, и только 53 (38,9%) курсанта работали наних.
Постоянная возможность практиковаться на тренажерах была лишь у 24(17,64%) респондентов 3-й группы.Такимобразом,порезультатампроведенногоанкетированиякурсантов 3-й группы было выявлено, что в подавляющем большинствеслучаев обучение эндоскопическим технологиям происходит в условияхоперационной без предварительного обучения на тренажерах.Только 17,64% респондентов указали на постоянную возможностьработать на ЛТ.Анкетированиепозволилодостоверноподтвердитьправильностьраспределения испытуемых по группам обучения, получить дополнительнуюинформацию о структуре изучаемых групп, о самооценке испытуемых, ихмотивации, представлении курсантов о возможности симуляционныхметодов обучения лапароскопической хирургии.4.2. Результаты первичного тестирования базовыхлапароскопических навыковПервичное тестирование уровня БЛМН прошли 255 человек.85Курсанты 1-й группы (n = 82), 2-й (n = 17) и 39 курсантов 3-й группы(n = 156) прошли тестирование и обучение на разработанных тренажерахкафедры факультетской хирургии №1 федерального государственногобюджетногообразовательного«Московскийгосударственныйимениучреждениявысшегомедико-стоматологическийобразованияуниверситетА.И.
Евдокимова» министерства здравоохранения РоссийскойФедерации (рисунок 17а), остальные 117 курсантов 3-й группы ― в условияхучебногоцентраврачебнойпрактики «PraxiMedica» федеральногогосударственного автономного образовательного учреждения высшегообразованияПервогоуниверситетаимениМосковскогоИ.М.СеченовагосударственногоМинистерствамедицинскогоздравоохраненияРоссийской Федерации и учебного центра KARL STORZ (рисунок 17 б, в).абвРисунок 17. Вид тренажеров: а — симуляционного класса кафедрыфакультетской хирургии №1 МГМСУ; б — учебного центра врачебнойпрактики «Praxi Medica» (Helago Lap Trainer, Великобритания);в — учебного центра KARL STORZ (Szabo-Berci-Sackier, Германия).После проведенного анкетирования перед началом обучения проводилитестированиеуровняБЛМНпутемоднократногопоследовательноговыполнения упражнения №1 (перекладывание фигур) и упражнения №286(прецизионное вырезание круга).
Результаты фиксировались по количествузатраченного времени и допущенных ошибок.Допущенныеошибкипривыполненииупражненийявляютсякатегориальными переменными, в связи с чем обработка результатовпроводилась в представлении процента безошибочного выполнения заданийи допущенных ошибок вне зависимости от их количества (1 и более).В начале нашей работы тестирование студентов и подсчет результатовмы проводили согласно изначально предложенной программе обучения(MISTELS), где предполагалось фиксирование времени при перекладываниипредметов в одну сторону (справа налево).
При первичном подсчетерезультатов после обучения 15 студентов было выявлено, что скоростьперекладывания справа налево и слева направо разная, что говорит о разныхскоростях формирования БЛМН доминантной и недоминантной руками(рисунок 18).Рисунок 18. График выполнения упражнения №1 одного из студентов.На графике видно, что последовательное выполнение перекладываниясправа налево по результатам отличается от выполнения слева направо.Из этого следует, что для более достоверного подсчета в упражнении №1результат должен фиксироваться по окончании перекладывания фигур в обестороны ― справа налево и слева направо. Отметим, что в началеисследования фигуры для перекладывания были выполнены из ригидногоматериала (пластика), в связи с чем при перекладывании из одной руки87в другую наблюдалось большое количество падений (учитываются какошибки), что побудило нас сменить пластиковые фигуры на силиконовые(рисунок 19).абРисунок 19.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
