Диссертация (1140824), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Причины нетолько в простоте операции, но и в отсутствии необходимости владеть ИКШ,74минимальным набором лапароскопических мануальных навыков, хорошоотточенной техники открытых операций, хорошо известной анатомии.Для развития лапароскопической хирургии необходимо прежде всегоприобрести уверенные мануальные навыки: способность шить в брюшнойполости интра- и экстракорпорально.31.01.2003 г. – дата выполнения первой пЛХЭ.21.05.2004 г. – дата выполнения первой эЛХЭ.
С момента выполненияпервой ЛХЭ до выполнения первой эЛХЭ прошло полных 15 мес. К моментуосвоения техники выполнения ЛХЭ и внедрения ее в экстренную службувыполнено 48 операций (4 хирурга).С момента выполнения первой пЛХЭ (31.01.2003) до выполненияпервой эЛА (28.03.2005) прошло 26 мес.
К моменту выполнения первой эЛА― 100 ЛХЭ (3 – эЛХЭ и 97 пЛХЭ).08.03.2007 – дата начала выполнения первой эЛА с применениемкисетного ИКШ, это и есть дата первого клинического применения ИКШв хирургической практике. До этого момента прошло полных 49 мес. Смомента успешного выполнения ИКШ в клинической практике уже через 6дней в клинике впервые выполнено ЛУПЯ желудка.С момента выполнения первой пЛХЭ (31.01.2003) до выполненияпервой пЛПГ (18.12.2006) прошло полных 46 мес.
Фиксация сетчатогоимпланта производилась с помощью хирургического степлера. Внедрениеданной технологии не требовало особых мануальных навыков и сталоприменяться при появлении нового оборудования в виде лапароскопическогостеплера. С момента выполнения первой пЛХЭ (31.01.2003) до выполненияпервой экстренной эЛУПЯ (14.03.2007) прошло полных 49 мес.Оценка вовлеченностиМетод нельзя считать внедренным, пока он в хирургическом коллективеявляется надежным инструментом только у одного специалиста.
Еслипреимущества метода над альтернативными технологиями доказаны, то75именно этот лучший метод и должен воспроизводиться в практике. Мыпосчитали, что провести анализ проблемы внедрения лапароскопическойметодики в клиническую практику невозможно без оценки вовлеченностихирургов в обучение лапароскопической технике и наличие у нихвозможности ежедневно применять лапароскопическую технику.В 2003 году 18 плановых лапароскопических операций выполниливсего 3 хирурга. Первые 2 ЛХЭ по поводу острого холецистита выполнены в2004 году (за год вовлечен 1 хирург1)), при этом 1-я операция завершиласьконверсией, а полностью лапароскопическим доступом выполнена тольковторая.Через3годаэтовмешательствовыполняли11 хирургов, а через 5 (2008 год) – 15 хирургов (рисунок 15).Рисунок 15.
График вовлеченности хирургов, выполнение экстренныхлапароскопических операций.Первые 5 ЛА выполнены только в 2005 году (за год вовлечено 3хирурга), при этом 3 операции выполнены специалистом №2 «первойволны», 4-я – его ассистентом на 1-й операции (специалистом №3), а 5-я –4-м независимым хирургом и завершилась конверсией. Через 3 годаВ связи с требованием к научным работам обезличивать изучаемых людей назовем1-го хирурга условно специалист №1 «первой волны».1)76(2008 год) это вмешательство выполняли 11 хирургов стационара.В 2009 году новые хирурги эту операцию не исполняли, метод считаетсяполностью внедренным (за 3 года).Попытки ушивать перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстнойкишки в 2007 году предприняли 4 хирурга, двое из которых перешлина конверсию и более в этом году попыток ушивать перфорациине предпринимали.
Из 10 успешных операций, включая 1-ю попытку, 7 (70%)выполненыспециалистом№3«первойволны».К2009годуэтовмешательство выполняли 11 хирургов, но наблюдений мало, учитываяотносительно меньшее количество пациентов с перфоративными язвами.Массовое распространение операции ЛУПЯ заняло 2 года.Важно отметить последовательность освоения операций в экстреннойхирургии:отхолецистэтомии,нетребовавшейнавыковвладенияхирургическим швом, к аппендэктомии, требовавшей навык наложенияэкстракорпорального шва или наложения киссета, к ушиванию язвы желудка.Первымиосваиваемымилапароскопическимиманипуляциямибылидиагностическая лапароскопия и плановая ЛХЭ.Таким образом, критическим временем при внедрении технологиилапароскопическогооперативногодоступаявлялсявремяпосле1-го вмешательства, которое могло достигать года и более! От момента1-й операции до последующих проходило всегда очень много времени, чтоскорее всего связано с недостаточным уровнем владения мануальнымилапароскопическими навыками, в частности ИКШ, активной дискуссией ипсихологическимипроблемамихирургов,ихнеготовностьюпринятьпреимущества лапароскопического метода; в целом такая огромная задержкадемонстрируетнеэффективностьилатентностьвнедрениялапароскопической хирургии.
Подобные задержки во внедрении метода неявляются уникальными для клиники и подтверждают выводы работыЭ.А. Галлямова (2008 год), в которой автор особо подчеркивал значениелидерства и администрирования.77При внедрении новой технологии в государственное бюджетноеучреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническаябольница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» обычноформировался лидер, энтузиаст, который «подтягивал» за собой остальныххирургов: в нашем случае такими лидерами были специалист №1 испециалист №3 «первой волны». Интересно отметить, что хирург, впервыесделавший ЛА в стационаре (специалист №2), выполнил всего три подобныхвмешательства в стационаре, но он подготовил специалиста №3 (специалист№3 ассистировал на первых операциях), который стал альтернативнымлидером дальнейшего внедрения технологии.
Вовлечение в выполнениестандартной операции всех заинтересованных хирургов больницы занималооколо 3 лет для каждого отдельного вида патологии.Несмотря на наличие сложившихся благоприятных обстоятельств ипредпосылок: в отделениях в длительном доступе было оборудование длялапароскопических операций; наличие специалистов, владеющих методикой,и желание к освоению новой техники, на начальном этапе внедрение былонеэффективным и долгосрочным. В обоих хирургических отделенияхформировалась команда «самообучения», которая обеспечила дальнейшийвзрывообразный рост внедрения.Наиболеевероятнойпричинойпроблемывнедренияявлялсянедостаточный уровень освоения хирургами базовых лапароскопическихнавыков, а причинами конверсии зачастую становилось банальное утомлениехирурга манипуляциями.
Уже спустя 5–10 выполненных самостоятельноопераций конверсии не наблюдались и вплоть до 40-й операции происходилстремительный рост скорости исполнения оперативного приема. Забегаявперед,отметим,чтотестированиеспециалистов,самостоятельновыполнивших как минимум 40 оперативных вмешательств (результатыизложены в 4-й главе), продемонстрировало такой же уровень владенияБЛМН, как и у курсантов, прошедших цикл обучения БЛМН. То есть после78выполнения на пациентах 40 операций происходило самообучение до уровня,эквивалентного 3-дневному курсу симуляционного обучения на тренажере.Таким образом, анализ полученных навыков продемонстрировалдлительностьвнедрениялапароскопическихоперацийнафонесамостоятельного обучения новым БЛМН, что говорит о необходимостиосвоения всего спектра БЛМН в «лабораторных» условиях в самом началевнедрения лапароскопического метода.Рисунок 16.
График вовлеченности хирургов, выполнение плановыхлапароскопических операций.Специалисты хирургических отделений государственного бюджетногоучреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническаябольница№52ДепартаментаздравоохранениягородаМосквы»специализируются на оказании экстренной помощи.
Графики вовлеченностиспециалистов в плановой хирургии несколько отличаются от экстренной(рисунок 16), при этом вовлечение специалистов происходит гораздомедленнее. Главная причина состоит в нерандомизированном распределенииплановых пациентов, причем график плановых операций составлялсязаведующими отделений.Важно отметить на примере ЛА, что «теоретически наиболее ценные»специалисты, владевшие методикой еще до 2005 года, не принимали79активногоучастиявовнедрениилапароскопическойтехники,нопринципиально повлияли на «эталонное» исполнение оперативного приема(таких хирургов-экспертов было 2). Так, во 2-м хирургическом отделенииспециалист№2«первойволны»(эксперт№1)послевыполнения3 показательных ЛА (выполнена ЛА с использованием 3 петель Рёдера)более не оперировал вообще.
В 1-м хирургическом отделении специалист №6(эксперт №2) после выполнения единственной показательной ЛА (выполненаЛА с наложением 2 петель Рёдера и погружением в кисетный шов) за всевремя сделал 3 операции, последние 2 — в 2009 году. При этом двумпредложенным протоколам строго следовали в параллельных отделениях втечение 4 лет, пока постепенно не отказались от кисетного шва. Данныйпример демонстрирует высокую латентность в принятии решений иотносительное влияние «эталонного» исполнения непосредственно наобучение, передачу технологии из рук в руки.
Развитие лапароскопическойхирургии идет по пути упрощения техники исполнения и ее удешевления.ТехникаэЛАпринципиальноотличаласьналожениемэкстракорпорально сформированных петель Рёдера и погружением ихинтракорпорально наложенным кисетным швом. Таким образом, наложениекисетного шва, ИКШ становится основным «шагом» к расширению спектравыполняемых операций.Кроме того, отметим, что вовлечение в освоение новой технологиипроисходило также неравномерно. Без учета ассистирования на операцияхсамостоятельно выполнять операцию лапароскопическим способом хирургиначинали через 3 года, причем данная тенденция повторялась как дляосвоения ЛХЭ, так и для ЛА и пЛПГ.После первоначального успеха внедрения технологии того или иногооперативного вмешательства происходило постепенное улучшение техникиисполнения еще в течение последующих 6 лет, что объективно проявлялосьв прогрессивном постепенном сокращении продолжительности оперативногоприема.80Считаем важным отметить, что через 6 лет от начала внедрения ЛХЭ иЛА произошло практически полное вытеснение «открытой» техникиоперативного лечения этих 2 нозологий.В основу исследования положено предположение, что чем дольшепациент находится в опасном состоянии (а таким состоянием мы считаемнаркозипрочиевмешательства),темопасностибольшепродолжающегосяриск,ихирургическогообоснованноеснижениепродолжительности операции является благом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
