Диссертация (1140813), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В этой связи крайне важным было созданиеоптимальных условий для установки имплантатов необходимой длины итолщины. В случае недостаточности костной ткани в области планируемойустановки имплантатов мы проводили операции по увеличению объемакости.В ходе подготовки к дентальной имплантации мы провели 40 операцийкостной пластики. 13 операций - межкортикальная остеотомия альвеолярнойчасти нижней челюсти, 9 операций – Г-образная винирная пластика и 6операций открытый синуслифтинг.Все операции проводили в условиях поликлиники кафедры челюстнолицевой хирургии и имплантологии ФПКВ НижГМА под местнойанестезией с премедикацией.Суть метода межкортикальной остеотомии альвеолярной частинижней челюсти заключается в вертикальной остеотомии альвеолярного42отростка с последующим его расщеплением и заполнением образовавшегосяпространства костнопластическим материалом.
Методика используется дляувеличения ширины альвеолярного отростка (рис 11-19).Рис 11. Недостаточностьширины альвеолярногоотростка.Рис 12. Вертикальныйраспил гребняальвеолярного отросткадисковой пилой.Рис 13. Углублениевертикального распила.Рис 14. Разметка областинадлома в нижней частиальвеолярного отростка.Рис 15. Разметка областиостеотомии по бокамкостного фрагмента.Рис 16. Формированиелинии остеотомиидиском.Рис 17. Вертикальноерасщеплениеальвеолярного отростка.Рис 18. Введениекостнопластическогоматериала и укрытиедефекта резорбируемоймембраной.Рис 19. Увеличениетолщины альвеолярногоотростка.Производили разрез по гребню альвеолярного отростка, отслаивалислизисто-надкостничный лоскут, скелетировали участок альвеолярного43отростка нижней челюсти.
Диском производили остеотомию гребняальвеолярного отростка. Затем фиссурным бором намечали границыостеотомии с вестибулярной стороны альвеолярного отростка с той целью,чтобы последующий при расщеплении надлом костного фрагментапроисходил контролируемо и в заданных областях. После чего специальныедолота вводили в вертикальный распил и производили расщеплениеальвеолярного отростка, создавая диастаз между костными фрагментаминеобходимогообъема.Вобразовавшеесяпространствовводиликостнопластический материал Остеопласт К. Для стабильности фиксироваливестибулярный костный фрагмент необходимым количеством микровинтов.Операционную область укрывали резорбируемой мембраной, слизистонадкостничный лоскут мобилизовывали, рану ушивали наглухо (рис 20 - 24).Рис 20 - 24.
Клинический пример межкортикальной остеотомии альвеолярной частинижней челюсти.Операцию открытый синуслифтинг осуществляли по следующейметодике. Производили трапециевидный разрез широким основанием кпереходнойскладке,отслаивалислизисто-надкостничныйлоскут,скелетировали наружную кортикальную пластинку верхней челюсти. с44помощью бормашины и шаровидного бора формировали костное окно вверхнечелюстной синус. Тупым путем отслаивали слизистую оболочкуверхнечелюстнойпазухи.Вобразовавшуюсяполостьвводиликостнопластический материал Остеопласт К.
Костное окно закрывалирезорбируемоймембраной.Слизисто-надкостничныйлоскутмобилизовывали, рану ушивали наглухо.Впослеоперационномпериодевсемпациентамназначалиантибактериальную терапию по схеме Амоксиклав 625 мг 2 р/д; супрастинпо 1 т 2 р/д; Метрогил дента - на линию швов 3р/д. Швы снимали на 9-есутки.До следующего этапа - установки дентальных имплантатов - мывыжидали 4 месяца на нижней челюсти и 6 месяцев на верхней, после чегоосуществляли рентгенологический контроль с целью оценки объемов икачества новообразованной кости.
Затем следовал этап дентальнойимплантации по описанной выше методике.Необходимо отметить, что у пациентов с недостаточностью костнойткани, общее время лечения удлиняется на срок формирования костнойткани.452.6 Методы планирования ортогнатической операции.2.6.1. Компьютерное моделированиеПредоперационноепланирование являетсяважнейшимэтапомвкомплексе всего лечения.
Непосредственно оперирующий хирург проводитклиническое обследование пациента с измерением антропометрическихпараметров лица, компьютерный расчет и анализ рентгеновских снимков(телерентгенограммвпрямойибоковойпроекциях, компьютернойтомографии), компьютерную симуляцию операции, «модельную хирургию» вартикуляторе и изготовление хирургического шаблона. Мы пользуемсяметодикой планирования, предложенной W. Arnett (2004) с использованиемкомпьютерной программы Dolphin 11 (рис 25). Преимуществом данногометода является его ориентированность на эстетический результат лечения иРис 25.
Официальная страница производителя программного обеспеченияhttp://www.dolphinimaging.com46возможный учет изменения мягкотканного профиля при перемещениикостных основ.Планирование хирургического этапа проводили, используя те жесредстварентгенологическогоисследования,чтоиприпервичнойдиагностике. Как уже говорилось выше, для цефалометрического анализа мыиспользовали телерентгенограммы в боковой проекции.
Цефалометрическийанализ и компьютерное моделирование проводили при помощи программыDolphin 11. Средствами программы Dolphin 11 проводится симуляцияоперации в результате чего мы получаем данные (в мм) для «модельнойхирургии» и хирургического протокола: на сколько следует переместить всагиттальной и вертикальной плоскостях НЧ и фрагменты ВЧ.Оценку состояния лицевого скелета мы проводили по методикеМакНамара. Особенность методики МакНамара в том, что она исследуеттолько размеры и положения определенных линий, построенных на костныхпроекциях, но не включает в себя построение каких-либо углов на них. Этодает преимущество перед другими методиками, поскольку углы при ихпостроении показывают достаточно большой разброс (Персин Л.С. 2010).Основные параметры, используемые в методике МакНамара:Франкфуртская горизонталь (FH) - Это линия, которую проводят из точкиРо (Porion - верхняя точка наружного слухового прохода) к точке Or (Orbitale- точка нижнего края глазницы).Носовой перпендикуляр - линия, проходящая через точку N (Nasion)перпендикулярно франкфуртской горизонтали.Абсолютная длина верхней челюсти - расстояние от точки Со (Condylion наиболее задне-верхняя точка на наружной поверхности суставной головки)до точки А (наиболее глубокая точка переднего контура верхней челюсти науровне верхушек корней резцов).Абсолютная длина нижней челюсти - расстояние от точки Со доанатомической точки Gn (Gnathium - наиболее передненижняя точканижнечелюстного симфиза).47Челюстной дифференциал - разница между Co-A и Co-Gn.Передняя нижняя высота лица - расстояние от точки Sna (Spina nasalisanterior) до точки M (Mentum).
Этот показатель коррелирует с абсолютнойдлиной верхней челюсти.Положение верхней челюсти в сагиттальном направлении оценивали,определяя расстояние от точки А до носового перпендикуляра. В идеале оноравняется +1 мм.Положение нижней челюсти в сагиттальном направлении оценивалирасстоянием от точки Рg до носового перпендикуляра. В норме его значенияколеблются от 0 до 6, в зависимости от пола и возраста (Рис 26).Нанесение точек на цифровое изображение телерентгенограммы мыпроводили уже в программе Dolphin 11 (Рис 27) и далее, путем перемещенияРис.
26. Основныеметодики МакНамара.параметрыРис 28. Перемещение контуровчелюстей.Рис 27. Нанесение точек на ТРГ вбоковой проекции.Рис 29. Моделирование измененийконтуров лица.48контуров нижней и верхней челюстей получали плоскостную модельизменения профиля (Рис 28).Полученные изменения проецировали нафотографию профиля пациента и получали картину изменения лица (Рис 29).2.6.2. Модельная хирургия.Полученные данные переносили на модель в артикуляторе SAM III.Проводили этап модельной хирургии, в ходе которой перемещали челюсти вправильное положение.
По итогам изготавливали хирургический прикуснойшаблон.За 3 дня до операции получаем слепки зубных рядов пациента. Спомощью лицевой дуги регистрируем положение верхней челюсти. Так какрентгеновские снимки (ТРГ) проводят в положении пациента стоя, вестественном положении головы (пациент стоит и смотрит горизонтально,плечи и шея расслаблены), то для достижения соответствия углов на снимкеи на гипсовых моделях челюстей, регистрацию положения верхней челюститакже проводят в положении стоя.
При этом носовой упор не используется,ассистент врача удерживает рамку лицевой дуги, а врач контролирует, чтобыона была горизонтально полу.Таким образом мы переносим положение челюстей в артикуляторотносительно горизонтальной линии, что в итоге обеспечивает нам положениечелюстейотносительноистиннойвертикали.Прикомпьютерномпланировании перемещение челюстей вперед/назад проводятся относительноистинной вертикали. Такой подход обеспечивает соответствие положениячелюстей на ТРГ и в артикуляторе.По прикусной ложке лицевой дуги гипсуется верхняя челюсть вартикулятор (SAM III). Далее по верхней челюсти с использованиемвоскового регистратора прикуса гипсуется нижняя челюсть (Рис 30, 31).После гипсовки нижней челюсти выпиливается фрагмент базисанижней челюсти (высотой около 10 мм) и нижняя челюсть повторно49устанавливается в артикулятор в прежнее свое положение, выпиленная частьРис 30, 31.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
