Диссертация (1140813), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В случаях с дистопией и ретенцией зубов, при необходимости отслойкислизисто-надкостничного лоскута, рану ушивали наглухо. При несложныхудаленияхнаустьелункиукладывалийодоформныйтампон.Впослеоперационном периоде, в зависимости от травматичности удаленияназначали антибактериальную терапию, а также осуществляли динамическоенаблюдение. Швы снимали на 7-е сутки. В некоторых случаях мы наблюдалиявления альвеолита лунок удаленных зубов. Лечение альвеолита проводилипо классической схеме - промывание лунок раствором хлоргексидина,перевязки с йодоформным тампоном и мазью «Левомеколь».
В последующемпроводили рентгенологический контроль заживления лунок.4.2 Дентальная имплантацияЭтапы дентальной имплантации и костнопластических операций мыпроводили на базе поликлиники кафедры хирургической стоматологии ичелюстно-лицевой хирургии НижГМА.При первичном рентгенологическом обследовании у 6-ти пациентовбыла выявлена недостаточность кости в области верхней челюсти при низкомрасположении дна верхнечелюстной пазухи. Этим пациентам в план лечениявключили операции открытый синуслифтинг с пластикой дна пазухикостнопластическимматериалом.У3-хпациентовбылавыявленанедостаточность альвеолярного отростка нижней челюсти по толщине.
Всегонами было проведено 9 операций костной пластики: 6 операцийсинуслифтинга и 3 операции горизонтального расщепления альвеолярного87отростка нижней челюсти с замещением дефекта костнопластическимматериалом.После костной пластики выжидали 4 месяца на нижней челюсти и 6месяцев - на верхней, после чего проводили рентгенологический контрольсостояниячелюстиинаправлялинаследующийэтапдентальнойимплантации.В ходе работы мы установили 81 имплантат. 18 - при одностороннемдефекте нижней челюсти, 15 - при одностороннем дефекте верхней челюсти,12 - при двустороннем дефекте на нижней челюсти, 16 - при двустороннемдефекте на верхней челюсти и 9 имплантатов - при комбинированном дефекте(Табл. 6).Дентальную имплантацию проводили по двухэтапной методике.
Послеустановки имплантатов выжидали 3 месяца - на нижней челюсти, 6 месяцев на верхней челюсти. После чего имплантаты раскрывали, устанавливалиформирователи десны, в течение 1 - 2-х недель формировали десневуюманжетку и направляли к врачу стоматологу-ортопеду для изготовлениявременных пластмассовых коронок.Таблица 6.Распределение пациентов по типу адентии и по количеству установленныхимплантатов.Одностороннийдефект нанижнейчелюсти.Одностороннийдефект наверхнейчелюсти.ДвустороннийДвустороннийдефект надефект нанижней челюсти верхнейчелюсти.мжмжмжмж62532121Комбинированныйдефект.мВсего:ж123981Количество установленных имплантатов14410575116После окончания этапа дентальной имплантации и фиксации временныхпластмассовых протезов на имплантатах пациенты направлялись на этаппланирования ортогнатической операции.884.3. Планирование ортогнатической операции.4.3.1. Компьютерное моделирование.Планирование ортогнатической операции производили в программеDolphin 11.
Для этого всем пациентам делали ТРГ в прямой и боковойпроекции. Снимки оцифровывали, калибровали, открывали в программеDolphin 11, проводили измерения абсолютных длин верхних (Co-A) и нижнихчелюстей (Co-Gn), челюстного дифференциала, передней нижней высотылица (SNA - Me), оценивали состояние точки А и точки Pg относительноносового перпендикуляра. Полученные данные обрабатывали и заносили втаблицу. При определении челюстного дифференциала использовали таблицупоказателей нормы МакНамара.У пациентов с мезиальной окклюзией мы отмечали увеличениеабсолютной длинны нижней челюсти, относительно абсолютной длинныверхней челюсти, соответственно, показатели челюстного дифференциала,как правило, были выше нормы. У всех 23-х пациентов было увеличениеабсолютной длинны нижней челюсти, соответственно точка Pg была смещенаотносительно носового перпендикуляра кпереди, показывая значения вышенормы.
Абсолютная длинна верхней челюсти у данной группы пациентов,показывала значения уменьшения абсолютной длинны верхней челюсти иТаблица 7Показатели состояния основных значений непосредственно перед операцией.ЧелюстнойдифференциалОтношение точки А Отношение точкик носовомуPg к носовомуперпендикуляруперпендикуляруПередняя нижняявысота лица (SNA Me)Всего↑↓N↑↓N↑↓N↑↓N♂15000150150090615♀8000808005038Всего:23000230230014092389смещение кзади от носового перпендикуляра точки А.
У всех пациентов былозафиксированоувеличениецифрчелюстногодифференциалавышеиндивидуальной нормы, рассчитанной по методу МакНамара. Передняявысота лица (SNA-Me) была увеличена у 14-ти пациентов (9 мужчин, 5женщин), у 9-ти пациентов она оставалась в пределах индивидуальной нормы(Табл. 7).Исходя из вышесказанного, целью компьютерного моделированияявлялось сокращение длинны нижней челюсти до нормальных показателейчелюстного дифференциала и положения точки Pogonion относительноносового перпендикуляра, поэтому вектор перемещения контуров нижнейчелюсти будет направлен назад. У пациентов, имеющих смещение точки Акпереди от носового перпендикуляра при компьютерном моделированиитакже проводили коррекцию положения точки А, соответственно перемещяяверхнюю челюсть кпереди до достижения нормального расстояния междуточкой А и носовым перпендикуляром.Далее мы корректировали угол окклюзионной плоскости за счетротации контуров верхней и нижней челюстей.Дляпереносаданныхкомпьютерного планирования наэтапмодельнойхирургиииспользовалимыизменениепоказателей зубных референсныхточек: режущий край резцов ивершины переднещечных бугровпервыхмоляров,либоихпроекции на временных коронках(Рис 82).Рис 82.
Планирование операции впрограмме Dolphin Images.904.3.2. Модельная хирургия.Полученные при компьютерном моделировании данные использовалипри проведении этапа хирургии моделей. Снимали слепки с обеих челюстей,регистрировали прикус с помощью восковой пластины, проводили гипсовкумоделей в артикулятор (Рис. 83), положение верхней челюсти фиксировали ипереносили в артикулятор при помощи лицевой дуги. Далее модели челюстейразмечали, фиксируя положения референсных точек, гипсовали на блокеЭрикссона и с помощью штангенциркуля осуществляли перемещения внеобходимых плоскостях на расчетные расстояния.Задачей хирургии моделейпри мезиальной окклюзии являетсяперемещение нижней челюсти всагиттальнойплоскости,но,вотличие от дистальной окклюзии, вданномслучаеперемещенияосуществляются в положении блокаЭрикссонаназаднейгранииперемещение его сверху вниз.
Поитогам этапа хирургии моделейизготавливалиРис 83. Гипсовка модели в артикулятор.пластмассовыйинтраоперационныйприкуснойшаблон.Далее пациент после получения результатов клинических лабораторныханализов поступал на этап ортогнатической операции.4.4. Этап ортогнатической операции.Нами было проведено 23 операции пациентам с диагнозом скелетнаяформа мезиальной окклюзии осложненной частичной вторичной адентией(15мужчин, 8 женщин).91Операции проводили под общим обезболиванием по стандартномупротоколу: на первом этапе - двусторонняя сагиттальная остеотомия нижнейчелюсти, ее мобилизация с последующей фиксацией ее в прикусной шаблон(перемещения при мезиальной окклюзии осуществляются в сагиттальномнаправлении спереди назад), позиционирование мыщелковых отростков вправильное положение, остеосинтез титановыми минипластинами.
На второмэтапе - сегментарная остеотомия верхней челюсти по LeFort I сформированием 4-х фрагментов - 3-х зубоальвеолярных и одного небного,постановка зубных рядов в ортогнатическое соотношение с последующимостеосинтезом титановыми минипластинами.В послеоперационном периоде мы не наблюдали воспалительныхосложнений.
На 7 - 10-е сутки пациенты выписывались из стационара вудовлетворительномсостояниипослечегоотправлялисьнапослеоперационное ортодонтическое ведение.4.5. Послеоперационное ведение.На 2-3 день после операции пациентам накладываются межчелюстныеэластические тяги: одна скелетная между винтом на ВЧ и петлей на НЧ и принеобходимости—межзубные.Этонеобходимодлястабилизацииперемещенных сегментов ВЧ и сохранения межзубных контактов. Какправило, при хорошем сопоставлении сегментов и жесткой фиксации,достаточно одной центральной скелетной тяги, которая сохраняется в течение3 месяцев и служит для направления движений НЧ при открывании рта.Первые 8 недель производятся осмотры раз в неделю, в ходе которыхврач контролирует положение центральной линии, вертикального исагиттальногоперекрытияизаднегорасширения.Далееосмотрыпроизводятся раз в две недели.Пациентувпервыедвенеделипослеоперационногопериоданазначается строгая жидкая диета, с третьей недели — диета-пюре безжевания и только с 11 недели разрешается есть мягкую пищу.
После 18-й92недели пациент переводится на обычное питание, исключая жесткиепродукты (орехи, жесткое мясо и т. д.).В среднем, с 9-й недели начинает возвращаться чувствительность в зонеиннервации нижнелуночкового и верхнечелюстного нервов, в случаяхвозникновения парестезии в послеоперационном периоде. Время появлениячувствительности может варьировать от 2-х до 12 месяцев. Тогда же на 9-йнеделе начинается послеоперационный ортодонтический этап, которыйпродолжается 6 — 12 недель.
Ношение ортодонтических ретейнеров зависитот индивидуальных клинических особенностей и может варьировать: 24месяца все время и 5 лет — только на ночь. С 3-й недели начинаетсямедикаментозная защита ВНЧС, ее продолжительность зависит от теченияпослеоперационного периода.Ортодонтическое ведение продолжалось от 3-х до 12 месяцев послеоперации. На финальных этапах ортодонтического лечения временныекоронки на имплантатах заменяли на постоянные металлокерамическиеконструкции.4.6.
Оценка проведенного лечения.4.6.1. Оценка состояния в ближайшем послеоперационномпериоде.Сразу после операции мы оценивали состояние ВНЧС и областииннервации нижнечелюстного нерва. Один пациент в послеоперационномпериоде предъявлял жалобы на боль в области ВНЧС с обеих сторон. 3пациента (2 мужчин, 1 женщина) жаловались на онемение нижней губы содной из сторон. Воспалительных явлений в области остеосинтеза и фиксацииминипластин мы не наблюдали. Пациентам с развившейся парестезиейнижнелуночкового нерва мы назначали лечение по схеме:• Мильгама• Иглорефлексотерапия• Физиотерапия.93На этом этапе мы не оценивали состояние дентальных имплантатов,окклюзии и положение референсных точек, так как лечение еще не законченои окончательные выводы, относительно этих параметров необходимо делатьпосле постоянного протезирования.4.6.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
