Диссертация (1140813), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Планирование хирургического этапа.3.3.1. Компьютерное моделирование.Когда заканчивалась предоперационная подготовка делали ТРГ впрямой и боковой проекции. Снимки оцифровывали и открывали в программеDolphinImages. Производилимоделирование перемещений. Входемоделирования оценивали состояние точки А и точки Pg относительноносового перпендикуляра, также измеряли переднюю нижнюю высоту лица иабсолютные длины челюстей. Полученные данные обрабатывали и заносили втаблицу.
При определении челюстного дифференциала использовали таблицупоказателей нормы МакНамара.Нами были получены следующие результаты: у всех 6-ти пациентовбыли снижены цифры челюстного дифференциала, значения которогоколебались от 5 до 10. Это обусловлено тем, что у всех пациентов былоуменьшениеабсолютнойдлиннынижнейчелюсти(Co-Gn)принезначительных изменениях абсолютной длинны верхней челюсти (Co-A).Точка Pg, соответственно имела во всех случаях отрицательное значение (от 6 до -29).
Состояние точки А варьировало в меньшем чистовом диапазоне от 3 до 0 и у 5-ти пациентов имела отрицательные значения, а у 1 пациентки былаТаблица 3.Положение точек относительно индивидуальной нормы.Челюстнойдифференциал↑↓Отношение точки А кносовомуперпендикуляруN↑↓♂33♀32Всего:65Отношение точки Pg кносовомуперпендикуляру↑N↓NПередняя нижняявысота лица (SNA Me)↑↓N312131111623164в пределах индивидуальной нормы. Показатели передней нижней высоты лица(SNA-Me) у двоих пациентов были выше индивидуальной нормы, у троих ниже нормы, у одной пациентки - в пределах нормы (Табл 3).Целью компьютерного моделирования являлась симуляция всехперемещенийчелюстей,определениеиндивидуальныхнормальныхпоказателей абсолютных длин верхней и нижней челюстей, челюстногодифференциала и положения точки Pogonion относительно носовогоперпендикуляра, поэтому вектор перемещения контуров нижней челюстибудет направлен вперед.
Далее проводили коррекцию угла окклюзионнойплоскости за счет ротации контуров верхней и нижней челюстей.Для переноса данных компьютерного планирования на этап модельнойхирургии мы использовали изменение показателей зубных референсныхточек: режущий край резцов и вершины переднещечных бугров первыхмоляров, либо их проекции на временных коронках.3.3.2 Модельная хирургия.Модельную хирургию и изготовление хирургического шаблонапроводили непосредственно накануне оперативного вмешательства. Для этогоснимали слепки с зубных рядов и изготавливали гипсовые модели,регистрировалиприкусокклюзионнымвоском.Моделичелюстейзагипсовывали в анатомический артикулятор (SAM III), для переносаположения модели верхней челюсти использовали лицевую дугу.Основной задачей данного этапа планирования являлось изготовлениехирургического шаблона, который используется во время первого этапаоперации для правильного позиционирования нижней челюсти относительнонеправильно расположенной верхней челюсти.У пациентов со скелетной формой дистальной окклюзии основноеперемещение модели нижней челюсти осуществляется в сагиттальнойплоскости вперед и ротацией против часовой стрелки.65Для этого фрагмент гипсового базиса модели НЧ заменяли натугопластичный ортодонтический воск и переносили НЧ на блок Эриксона.После перемещали челюсть в правильное положение.Итогомпредоперационнойподготовкиявляетсяизготовлениепластмассового позиционера, который будет использован для фиксациичелюстей в правильном положении во время операции.
Именно благодаря емудостигается точность интраоперационного позиционирования челюстей.3.4 Этап ортогнатической операции.Всего в стационаре кафедры ЧЛХ НижГМА мы провели 6 операцийпациентам с диагнозом скелетная форма дистальной окклюзии (3 - мужчин, 3- женщин). Операции проводили под общим обезболиванием по стандартномупротоколу. На первом этапе - двусторонняя сагиттальная остеотомия нижнейчелюсти,выдвижениееевперед,установказубногорядавинтраоперационный шаблон, позиционирование мыщелковых отростков вправильное положение, остеосинтез фрагментов при помощи титановыхминипластин.
На втором этапе - остеотомия верхней челюсти по LeFort I ссегментацией трех зубоальвеолярных и одного небного фрагментов,постановка зубных рядов в ортогнатическое соотношение остеосинтезфрагментов титановыми минипластинами.Интраоперационныхинепосредственныхпослеоперационныхосложнений мы не наблюдали.3.5 Послеоперационное ведение.Пациенты находились в стационаре в течение 10-12 суток послеоперации. На 2-3 день после операции одевали межчелюстные эластическиетяги для стабилизации перемещенных сегментов ВЧ и сохранения межзубныхконтактов: одна скелетная между винтом на ВЧ и петлей на НЧ и межзубные.Скелетная тяга сохраняется в течение 3 месяцев и служит для направлениядвижений НЧ при открывании рта.66Первые 8 недель производятся осмотры раз в неделю, далее осмотрыпроизводятся раз в две недели.Пациентам в первые две недели послеоперационного периоданазначается строгая жидкая диета, с третьей недели — диета-пюре безжевания и только с 11 недели разрешается есть мягкую пищу.
После 18-йнедели пациенты переводятся на обычное питание, исключая жесткиепродукты (орехи, жесткое мясо и т. д.).В среднем, с 9-й недели начинает возвращаться чувствительность в зонеиннервации нижнелуночкового и верхнечелюстного нервов, в случаяхвозникновения парестезии в послеоперационном периоде. Время появлениячувствительности может варьировать от 2-х до 12 месяцев. Тогда же на 9-йнеделе начинается послеоперационный ортодонтический этап, которыйпродолжается 6 — 12 недель.
Ношение ортодонтических ретейнеров зависитот индивидуальных клинических особенностей и может варьировать: 24месяца все время и 5 лет — только на ночь. С 3-й недели начинаетсямедикаментозная защита ВНЧС, ее продолжительность зависит от теченияпослеоперационного периода.Ортодонтическое ведение продолжалось от 3-х до 12 месяцев послеоперации. На финальных этапах ортодонтического ведения временныекоронки на имплантатах заменяли на постоянные металлокерамическиеконструкции.3.6. Оценка проведенного лечения.Оценка результатов лечения пациентов со скелетными формамидистальной окклюзии имеет два аспекта. Первый - субъективный удовлетворенность пациента своим внешним видом, отсутствие жалоб исоответствие полученных результатов ожиданиям пациента. Второй объективный - имеет несколько параметров:• оценка изменения показания референсных точек;• оценка состояния окклюзии (фиссурно-бугорковый контакт);67• оценка состояния протезов на дентальных имплантатах (состояние костнойткани вокруг имплантатов, состояние коронок на дентальных имплантатах);• оценка состояния ВНЧС с обеих сторон.Оба аспекта - объективный и субъективный - коррелируют между собой,таккакудовлетворенностьвнешнимвидомиотсутствиежалобподразумевают под собой сбалансированность объективных показателей иотсутствие осложнений лечения в виде парестезии нижнелуночкового нерва иартрита ВНЧС или воспалительных осложнений операции.Мы проводили комплексную оценку проведенного лечения сразу послеоперации, через 6 месяцев и через 1 год после операции.3.6.1.
Оценка состояния в ближайшем послеоперационном периоде.Сразупослеоперацииоценивалиналичиеближайшихпослеоперационных осложнений: потеря чувствительности в зоне иннервациинижнечелюстного нерва, наличие боли в области височно-нижнечелюстногосустава, наличие воспалительных явлений в области остеосинтеза иминипластин. Это позволяет оценить качество непосредственно операции ипредотвратить дальнейшее развитие возможных осложнений. Оценкасостояния окклюзии на этом этапе не проводится, ввиду того, что наимплантатахустановленывременныекоронки,авпередиещепослеоперационное ортодонтическое ведение.
Клинически определялисостояниеимплантатов,наличиевоспалительныхявленийушеекимплантатов.Во всех случаях наблюдали явления парестезии в области иннервациинижнелуночковых нервов.Пальпаторно определяли состояние ВНЧС, ни в одном из случаев мы неотмечали болей в области ВНЧС.Воспалительных явлений в области проведенного остеосинтеза ификсации минипластин мы не наблюдали.68Таблица 4.Показатели состояния основных значений через 6 и 12 месяцев послеоперации.До операцииВремя после операции↑Параметры оценкиПередняянижняя ♂высота лица (SNA ♀Me)ЧелюстнойдифференциалЧерез 6 месяцев послеоперации↓↑N1211↓Через 1 год послеоперации↑N1↓N33333♂33♀33Отношение точки Ак носовомуперпендикуляру♂333♀233Отношение точки Pgк носовомуперпендикуляру♂333♀3331.33.6.2.
Оценка состояния через 6 месяцев после операции.При контрольном осмотре через 6 месяцев после операции мы ужеоценивали положение референсных точек, для чего проводили повторное ТРГ,в прямой и боковой проекции, оцифровывали снимки проводили расчет пометодике МакНамара, данные вносили в таблицу (Табл 4).Оценка через полгода позволяет говорить о правильности планированияи качестве проведенной операции, а также о наличии рецидива основнойпатологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
