Диссертация (1140811), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При этом при сравнении долипациентов с билатеральными переломами нижних конечностей и пяточных костейв частности разницы между группами не получено (р более 0,05, методχ-квадрат). Балл ISS у пациентов с сочетанными травмами не имел статистическидостоверных различий (р = 0,35, U-тест Манна-Уитни). Если же сравниватьчастоту изолированных переломов пяточной кости, то прослеживается обратнаязакономерность: изолированные переломы чаще встречались в подгруппе 2Б посравнению с группой 1 (р = 0,058, метод χ-квадрат), подгруппами 2А (р = 0,026,метод χ-квадрат). Остальные подгруппы не отличались друг от друга по этомупоказателю (р > 0,2).Для сравнения морфологии самих переломов пяточной кости мыиспользовалидвенаиболеераспространенныхклассификациипереломовпяточной кости: классификацию P.
Essex-Lopresti и классификацию R.W. Sanders.Дополнительно оценивали величину угла Белера и степень варусного отклоненияпяточного бугра, так как эти два показателя хорошо демонстрируют степеньсмещения отломков. Также регистрировали переломы, распространяющиеся напяточно-кубовидныйвозникновениесустав.фликтенОткрытыйтакжебылихарактерперелома,задокументированы.атакжеПолученныеусредненные морфологические характеристики переломов в группах описаны втаблице 3.47Таблица 3 - Морфологические характеристики переломов пяточной кости вгруппах (расчеты представлены на основании наличия 116 переломов у 95пациентов).Группа 1Группа 2Подгруппа 2А Подгруппа 2БВсегоЯзыковидные2222145переломы(40,74%)(9,09%)(52,50%)(38,80%)Вдавленные32201971переломы(59,26%)(90,91%)(47,5%)(61,20%)Sanders II29143275(53,70%)(63,64%)(80,0%)(64,66%)207835(37,04%)(31,82%)(20,0%)(30,17%)5106(9,26%)(4,55%)(0,00%)(5,17%)Повреждение29132769пяточно-кубовидного(54,72%)(59,09%)(67,5%)(59,48%)7108(17,07%)(5,56%)(0,00%)(6,90%)102820(18,87%)(9,09%)(20,0%)(17,24%)Изначальное-9,69-9,38-3,95-значение угла Белера±25,13±25,24±14,76Предоперационное10,8514,488,45варусное смещение±12,65±13,27±12,0Sanders IIISanders IVсуставаОткрытые переломыНаличие фликтенбугра-48При сравнении предоперационных значений угла Белера различий междугруппами не выявлено.
(р при всех сравнениях больше 0,16, U-тест МаннаУитни). Показатели варусного смещения в этих подгруппах также не отличались(р при всех сравнениях более 0,15, U-тест Манна-Уитни). Сравнение долипереломов с распространением на пяточно-кубовидный сустав и частоты развитияфликтен не выявлило статистически достоверной разницы между группами (р привсех сравнениях более 0,22, методχ-квадрат). При оценке распределения потипам переломов по классификации Essex-Lopresti выявлили, что в подгруппе 2Абольше доля вдавленных переломов.
Это заметно как по процентным долям(90,91% против 47,50% – 59,26%), так и при статистическом анализе (р составил0,02 и 0,0001, метод χ-квадрат). В остальных группах различий не выявлено. Присравнении распределения переломов по классификации Sanders доля переломов 2типа по Sanders была больше в 2Б подгруппе, чем в группе 1 (р = 0.015, метод χквадрат). Распределение переломов по типам согласно классификации Sandersотображено на рисунке 8.100%90%80%70%Sanders IV60%Sanders III50%Sanders II40%30%20%10%0%Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БРисунок 8 - Диаграмма, демонстрирующая распределение переломов вгруппах по типу перелома по классификации Sanders.49Средний срок наблюдения в группах отличался.
В частности, в подгруппе2Б, где применяли новый метод репозиции и фиксации средний срок наблюдениясоставил 14,9 месяцев, в то время как в группе консервативного лечения 20,1, а вподгруппе открытой репозиции и остеосинтеза пластиной – 28 месяцев. Этаразница являлась следствием ретроспективного характера исследования. Так какпациенты подгруппы 2А проходили лечение раньше, чем пациенты подгруппы2Б, и к моменту выполнения исследования открытый остеосинтез выполняли всереже, средний срок наблюдения за этими пациентами оказался самымдлительным. При этом, наоборот, средний срок наблюдения за пациентами 2Бподгруппы оказался самым коротким.
Группа 1 в свою очередь формировалась напротяжении всего периода лечения переломов пяточной кости, и, следовательно,срок наблюдения этих пациентов имел среднее значение.Доля пациентов, у которых не удалось отследить катамнез, былаприблизительно одинаковой в 1 и 2А группах. В 2Б подгруппе доля такихпациентов была меньше, однако при статистической обработке достовернойразницы не получено (р более 0,3, метод χ-квадрат) (Рисунок 9).100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БРисунок 9.
Доли пациентов в группах, у которых катамнез не отслежен.50Из представленной выше информации делали вывод, что сравниваемыегруппы являются достаточно однородными для сравнения результатов лечениямежду ними.2.3. Методы исследованияДля диагностики и лечения пациентов мы применяли широкоизвестные изарекомендовавшие себя методы, хорошо освещенные в отечественной изарубежной литературе. Так как диагностика патологии всегда предшествует еелечению, первыми в этой главе будут описаны диагностические методы, а затемметоды, используемые при проведении лечебных мероприятий.2.3.1 Методы обследования пациентовВдиагностикеповрежденийпяточнойкостируководствовалиськлассическим принципом «от простого к сложному», начиная с рутинногофизического обследования пациента, продолжая выполнением рентгенографииподозрительных на повреждение анатомических областей.
После установленияфакта повреждения детализацию повреждения и тщательное предоперационноепланирование выполняли на основании точных методов диагностики, таких каккомпьютерная томография. В такой же последовательности данные методы будутописаны в текущей главе.2.3.1.1 Клинический методПри клиническом обследовании пациента производили сбор анамнезатравмы и предшествующего лечения до госпитализации в НИИ, а также сборинформации о сопутствующей соматической патологии, предшествующихповреждениях опорно-двигательного аппарата, наличии вредных привычек,характере выполняемой работы, занятиях спортом и физической культурой.
Затемвыполняли осмотр конечности на предмет деформации, отека или припухлости,наличия ран, ссадин, экхимозов, фликтен, некрозов кожи, производилифотосъемку. Окончательное подтверждение открытого характера перелома (связи51области перелома с окружающей средой) производили интраоперационно прихирургической обработке раны стопы. При пальпации определяли наличиеболезненности и ее локализации, оценивали пространство под наружнойлодыжкойдляоценкирасширенияпяточнойкостииисключенияеепереломовывиха.
Пальпацию непосредственно наружной лодыжки осуществлялидля диагностики вывихов сухожилий малоберцовых мышц. Также при пальпацииоценивали пульс на артериях стопы и капиллярную реакцию в ногтевых ложах.При обнаружении клинических признаков повреждения стопы и голеностопногосустава проводили рентгенологическое обследование.После выписки пациента в отдаленном периоде при клиническомобследовании оценивали наличие отека, состояние послеоперационных рубцов(при их наличии), наличие деформации стопы. При пальпации оценивалиостаточное расширение пяточной кости, наличие участков болезненности,сохранность чувствительности кожи, объем движений в подтаранном иголеностопном суставах, выстояние металлоконструкций под кожей.
Перкуссиюиспользовали как способ дифференциальной диагностики при болях, связанных сповреждением кожных нервов стопы (первичных или интраоперационных).Заподозривповреждениепосредствомфизическогообследования,переходили к выполнению рентгенографии.2.3.1.2 Рентгенологический методРентгенографию стопы при подозрении на перелом пяточной костипроизводили в боковой и аксиальной (проекция по Harris) проекциях.Рентгенографию в проекциях Broden [47] рутинно не выполняли, так как оназначительно уступает компьютерной томографии по своей ценности в отношенииверификациидиагнозаипредоперационногопланирования(согласноисследованию D.G. Kwon [124]). Однако выполнение этих проекций прирентгенографии во время выполнения остеосинтеза пяточной кости имелобольшое значение для контроля репозиции суставной площадки,52На пред- и послеоперационных рентгенограммах оценивали величины углаБелера и Гиссана, варусное или вальгусное отклонение бугра пяточной кости, типперелома по Essex-Lopresti.
В динамике на послеоперационных рентгенограммахизмеряли величину вторичного смещения, если оно имело место.После выявления перелома при помощи рентгенографии переходили кдетализации повреждения посредством более точных методов исследования,позволяющих классифицировать повреждение и определить тактику дальнейшеголечения.2.3.1.3 Метод компьютерной томографииВсем пациентам с переломами пяточной кости выполняли компьютернуютомографию соответствующей стопы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
