Диссертация (1140811), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В итоге в исследование включили 95 пациентов.Рисунок 4 - Диаграмма, демонстрирующая причины исключения пациентовиз исследования.39Средний возраст пациентов составил 39,71 ± 12,51 лет. 88 (92,63%)пациентов относились к лицам трудоспособного возраста (до 60 лет) (Рисунок 5).Доля мужчин составила 78,35% (75(44)), доля женщин – 21,65% (20).Подавляющее большинство пациентов (77,89%) были трудоустроены.12 (17,14%)706010 (28,57%)504030Не работают6 (50,00%)Работают2010017-24 года25-44 года45-78 летРисунок 5 - Распределение пациентов по возрасту и трудоустройству,согласно возрастным категориям всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).У 89,47% (85 пациентов) пациентов механизмом получения травмы явилосьпадение с высоты, в 6,32% (6 человек) пациенты получили травму в ДТП,находясь за рулем автомобиля и в 4,21% (4 пациента) случаев при неудачнойпостановке стопы или соскакивании стопы на неровной поверхности илиступеньке.
Среди вредных привычек, влияющих на дисциплину пациентаявляющихся факторами риска неблагополучных исходов лечения, наиболеераспространены были курение, алкоголизм и наркомания. Доля курящихсоставила53,68%(51пациент),злоупотребляющихалкоголем(поихсобственному признанию) – 16,84% (16 пациентов), принимающих наркотическиепрепараты – 2 (2,10%). Психическое заболевание констатировано у 8 пациентов(8,42%), и эти пациенты проходили лечение в психосоматическом отделении дляхирургических больных.40Средипациентовизолированныеповрежденияпяточнойкостизарегистрировали в 41,05% случаев (39 больных), сочетание перелома пяточнойкости с повреждением другой анатомической области (голова, грудь, живот илипозвоночник) - в 8,42% (8 больных), множественная травма конечностей – в22,10% случаев (21 больной), сочетанная травма с вовлечением несколькиханатомичеких областей тела и множественными повреждениями конечностей – в26,31% случаев (25 больных) (Рисунок 6).Рисунок 6 - Диаграмма распределения пациентов по характеру полученнойтравмыСроки наблюдения пациентов составили от 189 до 1156 дней (от 6 до 38месяцев).
Средний срок наблюдения составил 611,42 ± 274,88 дней (20,8 ± 9,04месяцев). Из 95 пациентов удалось отследить исходы лечения у 68 пациентов(71,58%). У 27 пациентов (28,42%) отследить функциональные исходы непредставилось возможным. С 13 пациентами (48,15%) связь была утеряна по всемвозможным каналам (электронная почта, телефон, социальные сети и обычная41почта). 11 пациентов (40,74%) игнорировали просьбы исследователей о явке изаполнении анкет, хотя связь с ними была сохранена. При этом в телефонныхразговорах 3 из них предъявляли жалобы на боли и функциональный дефицит,однако к врачу не обращались. Эти же пациенты выражали недовольство поповоду проведенного лечения и считали его неполноценным.
С 2 пациентами(7,40%) связь была утрачена после осуществления первого опроса. С 1 пациентом(3,70%) связь утрачена после наблюдения в 1 год в связи с развитиемшизофрении.Для проведения ретроспективного когортного исследования пациентов,вошедших в исследование, разделили на группы, исходя из примененного способалечения. Группу 1 составили 41 пациент, у которых применен функциональныйметод консервативного лечения. Группу 2 - пациенты, которых лечилихирургическими методами. Группа 2 в свою очередь подразделена на подгруппы,соответствующие разным хирургическим подходам к лечению. В подгруппе 2А(18 пациентов) применяли открытую репозицию и накостный остеосинтезпластиной с угловой стабильностью.
В подгруппе 2Б (36 пациентов) миниинвазивную репозицию (чрескожную или через модифицированный доступПалмера к подтаранному синусу) и остеосинтез штифтом (Рисунок 7).413645403530252015105018Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БРисунок 7 - Диаграмма, демонстрирующая распределение пациентов погруппам и подгруппам.42Стоит заметить, что выбор способа лечения, а соответственно, попаданияпациента в ту или иную группу, определялся не по какому-либо алгоритму, азависел от временного периода. В течение всего периода с 2013 по 2016 годыпереломы пяточной кости со смещением лечили оперативно.
С 2013 по 2014 год вотделении в качестве оперативного пособия проводили только открытуюрепозицию и накостный остеосинтез. С 2014 года миниинвазивная репозиция ификсация вытеснила открытые методы лечения. Консервативное же лечениеприменяли в течение всего описываемого периода в случаях запоздалогообращения или длительной невозможности выполнить операцию, например, попричине тяжелого состояния пациента (более 3 недель), а также в случаях отказапациента от оперативного лечения. Таким образом, попадание пациентов вгруппыбылопрактическислучайным,хотяистиннойрандомизациивпроведенном исследовании нет.2.2 Характеристика групп и подгрупп, оценка их сопоставимостиГруппы сравнивали на предмет однородности по основным факторамриска, общей характеристике повреждений, морфологии переломов пяточнойкости, а также доле пациентов, у коротых отследили ранние и отдаленные исходылечения.
Частота встречаемости основных факторов риска неблагоприятныхисходов в группах изложена в таблице 1.43Таблица 1 - Встречаемость основных факторов риска оперативноговмешательства и средние показатели хирургического риска по шкале ABCDEF вгруппах.Группа 1Кол-воГруппа 2Подгруппа 2А Подгруппа 2Б411840,29 ±13,7136,56±8,1141,03±13,15 39,71± 12,5131 (75,61%)16 (88,89%)28 (77,78%)75 (78,35%)Работающие25 (60,98%)16 (88,89%)33 (91,67%)74 (77,89%)Курящие23 (56,10%)8 (44,44%)20 (55,56%)51 (53,68%)14,71 ±14,6222,5±7,5621,32 ±10,19 18,68±12,13Алкоголизм9 (21,95%)3 (16,67%)4 (11,11%)16 (16,84%)Наркомания2 (4,88%)0 (0,00%)0 (0,00%)2 (2,10%)Диабет2 (4,88%)0 (0,00%)0 (0,00%)2 (2,10%)5 (12,20%)2 (11,11%)1 (2,78%)8 (8,42%)-16,0 ±7,8610,0 ±5,74-10,48 ±2,4510,23 ±2,3810,72±2,21пациентовСредний возрастДолямужчинСредний стажкуренияПсихическоезаболеваниеПредоперационныйпериод (дней)Хирургическийрискпо шкале ABCDEF11,31±2,2436Всего9544При статистической обработке данных методомχ-квадратмеждугруппами не выявили статистически достоверной разницы по доле курящих,половому составу пациентов, доле пациентов с наркоманией, алкоголизмом,психическими заболеваниями, встречаемости сахарного диабета (р более 0,05).Статистически достоверной разницы в стаже курения также не обнаружено (рболее 0,08, метод дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса).
Наблюдалиразницу в длительности предоперационного периода при сравнении пациентовподгрупп 2А и 2Б (р=0,038, U-тест Манна-Уитни). Полученные различия былипрогнозируемы, так как длительность предоперационного периода в группе 2Аобусловлена ожиданием спадения отека, которое не требовалось в группе 2Б. Присравнении показателей шкалы специальной оценки хирургического риска приоперациях на пяточной кости ABCDEF (U-тест Манна-Уитни) разницы междугруппами не обнаружено (при всех попарных сравнениях р более 0,05).Для сравнения тяжести повреждений использовали классификациюповреждений Каплана – Пожариского, по которой повреждения подразделяютсяна изолированные, сочетанные, множественные и комбинированные [12], а такжешкалы оценки тяжести повреждений Abbreviated Injury Scale (AIS) и InjurySeverity Score (ISS).
Для подсчета балла ISS определяли 3 наиболее тяжелыхповреждения из разных анатомических областей, оценивали их тяжесть в баллахпо шкале AIS, руководствуясь соответствующим методическим пособием [70].Подсчет баллов ISS выполнялся путем сложения квадратов трех самых тяжелыхповреждений из разных анатомических областей по шкале AIS. Дополнительноучитывалидолюпациентовсбилатеральнымиповрежденияминижнихконечностей и билатеральными повреждениями пяточных костей. Общаяхарактеристика повреждений пациентов в группах описана в таблице 2.45Таблица 2 - Характеристика полученных повреждений у пациентоввгруппах.Группа 1Группа 2Подруппа 2А Подруппа 2БВсегоИзолированныйперелом пяточной14 (34,14%)4 (22,22%)21 (58,33%) 39 (41,05%)6 (14,63%)8 (44,44%)9 (25,00%)23 (24,21%)5 (12,21%)1 (5,56%)2 (5,56%)8 (8,42%)16 (39,02%)5 (27,78%)4 (11,11%)25 (26,32%)костиТолько множественнаятравма скелетаТолько сочетаннаятравма с переломомпяточной костиСочетанная травма смножественнойтравмой скелетаБилатеральноеповреждение нижних 19 (46,34%) 10 (55,56%)10 (27,78%) 39 (41,05%)конечностейБилатеральныепереломы пятокСредний ISS упациентов ссочетанной травмой13 (31,71%)4 (22,22%)4 (11,11%)21 (22,10%)20,5719,8019,5020,20±6,56±7,78±4,42±7,03Как видно из таблицы 2.2, в группах наблюдались значимые колебанияпроцентных отношений пациентов с различным комплексом повреждений.Однако статистически достоверные различия наблюдали лишь в двух случаях:частота встречаемости множественной травмы в группе 1 была меньше, чем вподгруппе 2А (р = 0,032, метод χ-квадрат); частота встречаемости сочетанной46травмы с множественными повреждениями скелета в подгруппе 2Б была меньше,чем в группе 1 (р = 0,012, методχ-квадрат).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
