Диссертация (1140811), страница 7
Текст из файла (страница 7)
В результате исследования авторы не обнаружили разницы междудвумя способами фиксации. [120]. В 2014 году коллектив авторов из УНИИТОим. В.Д. Чаклина опубликовал результаты лечения 39 пациентов с переломамипяточной кости всех типов по Sanders методами чрескожной репозиции иостеосинтеза блокируемым штифтом C-nail (MEDIN, Чехия), а также дваотдельных клинических наблюдения. У всех пациентов авторы применяли тот жеметод репозиции, что и в своих ранних работах: чрескожная репозиция заднейсуставной площадки под контролем ЭОП на фоне дистракции в спицевомаппарате.
Ни у одного пациента не выявили инфекционных осложнений илинекрозов кожи. Функциональные исходы не были описаны в связи с малымисроками наблюдения [6, 8, 20, 22]. В 2015 году П.В. Рябоконь и О.А. Радомскийопубликовали результаты наблюдения 27 пациентов с 29 переломами пяточныхкостей 2 и 3 типа по Sanders, которым выполняли в основном открытуюрепозицию отломков через латеральный доступ и остеосинтез блокируемымштифтом собственной разработки с 3 блокирующими винтами.
В сроки 12месяцев после операции авторы отметили отличные и хорошие результаты пошкале AOFAS в 85,7% случаев [35, 123]. В 2015 году H. Zwipp и соавторыопубликовали результаты лечения 106 переломов пяточной кости (103 пациента)различных типов по Sanders методами чрескожной репозиции (15 переломов) ирепозиции через латеральный доступ к подтаранному суставу (91 пациент). Вовсех случаях использовали штифт C-nail (MEDIN, Чехия) для фиксации. Врезультате авторы получили хорошие функциональные исходы (средний балAOFAS – 92,6 в срок 1 год) и низкую частоту инфекционных осложнений (2случая инфекции (1,9%), в том числе 1 случай глубокой инфекции (0,9%)) [81]. В2016 году S.
Reinhardt и соавторы провели биомеханическое тестирование трехконструкций: штифта C-nail (MEDIN, Чехия), штифта Calcanail (Fh ortho,Франция) и пластины с угловой стабильностью Rimbus (Intercus, Германия). Врезультате максимальные пиковые нагрузки и выживаемость при циклическихнагрузках были максимальными в группе препаратов, фиксированных штифтом35C-nail. Другой вариант пяточного штифта, Calcanail оказался наименее устойчив кпиковым и циклическим нагрузкам [80].В результате по имеющимся, хотя и весьма скудным, данным можносделать вывод, что использование штифта для остеосинтеза пяточной костидемонстрирует хорошие результаты лечения наравне с другими существующимивариантами фиксации. При этом можно усмотреть определенные преимуществаметода в отдельных аспектах остеосинтеза.Проблемалеченияпереломовпяточныхкостейнетеряетсвоейактуальности и, благодаря множеству нерешенных вопросов, продолжает бытьодной из острейших тем для научных споров в травматологии и ортопедии.
Обэтом говорит как обилие литературы, поток которой не уменьшается с течениемвремени, так и само содержание публикаций. При этом обсуждаются не тольковопросы выбора методов репозиции и фиксации, но даже сама необходимостьоперативного лечения по-прежнему ставится под сомнение. Если в сравненииконсервативного и оперативного лечения можно найти косвенные доказательствапревосходства последнего, то определение оптимального способа репозиции ификсации на основании литературы практически невозможно. В настоящее времяв литературе нет доказательств высокого качества о превосходстве той или инойтактики лечения, а также методов, посредством которых это лечение можноосуществить. Дизайн большинства публикаций представляет собой серию случаевс применением одного метода, значительно реже встречаются сравнительныеисследования.
Каждый из существующих методов лечения имеет недостатки. Так,получившие широкое распространение расширенный L-образный доступ иоткрытаярепозиция,частовлекутзасобойпроблемызаживленияпослеоперационной раны. Напротив, закрытые техники репозиции и фиксации умногих вызывают скепсис в связи с отсутствием прямого визуального контроляпри репозиции подтаранного сустава и недостаточной стабильностью. Данные обэффективности различных методов репозиции и фиксации противоречивы.Неясны также и показания к применению того или иного способа репозиции.
Вомногих публикациях описывается один метод лечения, примененный для всех36вариантов переломов вне зависимости от их сложности. В связи с этим сложноили невозможно определить реальные возможности таких привлекательныхметодов репозиции, как чрескожная репозиция, несущая наименьший рискосложнений. Если предполагать, что отсутствие прямой визуализации скажется накачестве репозиции, то неясна степень этих различий. Таким образом, оценкавозможностей достижения хорошей репозиции различными методами в рукаходного хирурга представляет большой интерес.Кроме техник репозиции появляются новые перспективные методыостеосинтеза, в частности, внимания заслуживает остеосинтез блокируемымштифтом. По данным существующей литературы этот способ может сочетать всебе преимущества наиболее успешных предшествующих методов: обладатьвысокой стабильностью фиксации, как накостный остеосинтез и низкой частотойосложнений, как чрескожная репозиция и фиксация.
Ввиду новизны методмалоизучен, и сравнительных исследований на эту тему нами не обнаружено. Всеимеющиеся публикации описывают лишь серии случаев. Не определены пока ипоказания и противопоказания к применению данного метода лечения. Нами необнаружены данные об ошибках и осложнениях при использовании такой тактикилечения.
Таким образом, новый метод репозиции и фиксации пяточной костиштифтом требует изучения.37Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования2.1 Дизайн исследования и клинический материалДля реализации задач в исследование включили 95 пациентов, проходившихлечение в институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского с декабря 2013 годапо июнь 2016 года.
Критерием включения в исследование было наличиевнутрисуставного перелома пяточной кости со смещением, распространяющегосяна заднюю суставную фасетку.За описанный период в институте прошли лечение гораздо большепациентов, чем включено в исследование (всего 156 человек), однако большая ихчасть была исключена по различным причинам. Критериями исключения изисследования являлись:1) недостаток информации для проведения анализа результатов лечения;2) внесуставной характер перелома;3) перевод в другое ЛПУ или смерть до начала лечения перелома;4) переломы без смещения отломков;5) грубая дисфункция нижних конечностей неврологического генеза;6) первичный артродез подтаранного сустава (в один оперативный этаппосле репозиции и фиксации).7) фиксацияпереломаспицами(этотвидостеосинтезасчиталинедостаточно стабильным для удержания точной репозиции)8) фиксация перелома винтами (данный метод применялся всего у 7пациентов, при этом использовались винты разного диаметра и разныетехники проведения винтов)Из исследования исключили 61 пациента (39,1% от общего количества).
20пациентов (32,8%) исключены из-за отсутствия необходимой для исследованияинформации (рентгенограммы, данные компьютерной томографии, контактнаяинформация), 15 пациентов (24,6%) исключены, так как у них выполненостеосинтез пяточной кости спицами, 9 пациентов (14,8%) исключены по причине38внесуставного характера перелома или наличия перелома, не затрагивающегозаднюю суставную площадку, 7 пациентов (11,5%) исключены из-за отсутствиясмещения отломков пяточной кости по данным рентгенографии и КТ, 7пациентов (11,5%) исключены, так как у них выполнен остеосинтез винтами,кроме этого, лишь у одного из них возможно было отследить отдаленныйрезультат, 1 пациент (1,6%) умер в первые сутки после получения травмы, 1пациент (1,6%) исключен, так как в составе его травматических повреждений былперелом позвоночника, осложненный нижней параплегией без последующеговосстановления функции нижних конечностей, 1 пациент (1,6%) исключен, таккак ему выполнили первичный артродез подтаранного сустава в связи скритическим дефектом задней суставной площадки пяточной кости послеперелома (Рисунок 4).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
