Диссертация (1140811), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Их частота была непосредственно связана счастотой и типом осложнений в группах пациентов. Подробно тип и частотаосложнений описаны в таблице 8, а характер и количество повторных операций втаблице 9.104Таблица 8 Частота осложнений в группах.Группа 2Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БНекроз кожного края02 (9,1%)1 (2,5%)Поверхностная инфекция01 (4,5%)0Глубокая инфекция01 (4,5%)0Хронический остеомиелит01 (4,5%)0Вторичное смещение01 (4,5%)2 (5,0%)Миграция фиксатора-00Отхождение гематомы03 (13,6%)0Таблица 9 Частота и типы операций у пациентов с переломами пяточнойкости, выполненных по поводу осложнений.Группа 2Группа 1Подгруппа 2АПодгруппа 2БПодтаранный артродез3 (5,6%)00Удаление конструкций-07 (17,5%)Коррекция деформации2 (3,8%)00Некрэктомия, санация01 (4,5%)0Всего операций517105Такие наиболее обсуждаемые в литературе и пугающие хирурговосложнения, как краевой некроз кожи в области послеоперационной раны,поверхностная и глубокая инфекции встречались с различной частотой приразличных подходах к лечению.
Как и в большинстве литературных источников, внашем исследовании наибольшая частота подобных осложнений была в группеоткрытой репозиции и остеосинтеза (2А). В этой группе имели место почти всеварианты проблем заживления раны. В частности, возникновение и опорожнениепослеоперационной гематомы у 3 пациентов (13,6%), некроз кожного лоскута безпоследующего развития инфекции в 2 случаях, поверхностная инфекция - в 1случае (4,5%) после опорожнения послеоперационной гематомы, глубокаяинфекция в виде образования персистирующего свища - также у одного пациента(4,5%) на поздних сроках (более 5 недель после операции) после заживления раныи снятия швов. В то же время, при обзоре количества повторных операций видно,что, несмотря на значимое количество осложнений заживления раны, вподавляющем большинстве случаев они не потребовали хирургическоговмешательства для купирования.В отличие от открытой репозиции и накостной фиксации, у пациентов послеминиинвазивного остеосинтеза данные осложнения не зарегистрировали.
В ходенаблюдения пациентов задокументировали лишь один случай краевого некрозакожи при выполнении доступа к подтаранному синусу в группе 2Б (2,5%) безпоследующего развития инфекции. Повторное оперативное лечение в этом случаене потребовалось.При статистическом анализе достоверной разницы в частоте каждого изописанных осложнений между группами 2А и 2Б не выявили (р = 0,076 и более).Однако, при суммировании всех осложнений, связанных с заживлениемпослеоперационной раны в подгруппе 2А количество их было достоверно больше(22,7% против 2,5% в подгруппе 2Б) и при статистическом анализе разницаоказалась достоверной (р = 0,033). В то же время статистической достовернойразницы в частоте ревизий раны между группами не было (p>>0,05).106Другая проблема, вторичное смещение отломков, была более характернадля подгруппы с миниинвазивной репозицией и фиксацией.
Так, в 2А подгруппеподобные осложнения не встречались вовсе. В 2Б подгруппе, несмотря напрогнозируемую стабильность фиксации штифтом, вторичное смещение возниклов 2 случаях (5,0%). Несмотря на то, что их было всего два, эти клиничекиепримеры многое могут сообщить об особенностях фиксации пяточным штифтом.В частности, у одного из пациентов смещение после операции возникло на фонемногооскольчатого перелома переднего отростка, где должна фиксироватьсяпередняя часть штифта. Ввиду отсутствия точки опоры в переднем отделепяточной кости штифт вместе с блокирующим винтом мигрировал и непредотвратил проседание суставной площадки. В другом случае (Рис.
4.1-4.2)смещение произошло у пациента с крупным языковидным фрагментом. Взглянувна рентгенограммы до и после операции, можно понять, что конструкция штифтане является удачной для такого типа переломов: блокирующие винты в пяточномбугре фиксируются монокортикально, блокирующий винт в sustentaculum taliтакже проходит вдоль линии перелома. В итоге конструкция не способнаудержать пяточный бугор, на который приходится тракционное усилие ахилловасухожилия.
Хотя наблюдений мало, можно сделать вывод, что конструкция неуниверсальна и метод внутрикостного остеосинтеза штифтом имеет ограниченияпо использованию. Применять это фиксирующее устройство при переломах скрупнымязыковиднымфрагментомиразрушениемпереднегоотделапротивопоказано. Данное утверждение мы хотим подтвердить следующимклиническим примером.Клинический примерПациентка Ф., 34 лет, пострадала при падении с высоты 3 этажа. Поступилав НИИ им.
Н.В.Склифосовского. После обследования установлен диагноз:сочетанная травма, стабильный, неосложненный перелом тела L1 позвонка,закрытый языковидный перелом правой пяточной кости Sanders IIC (Рисунок 55).107Рисунок55-Боковая рентгенограммаитомограммыпациентки.Наблюдается выраженное смещение отломков пяточной кости с грубымнарушением конгруэнтности подтаранного сустава.Через 5 суток выполнена чрескожная репозиция приѐмом Essex-Lopresti иостеосинтез штифтом.
В результате репозиции достигнуто значение угла Белера22,5 градуса, анатомия подтаранного сустава восстановлена, что подтвердили попослеоперационным рентгенограммам и КТ (Рисунок 56).Рисунок 56 - Боковая послеоперационная рентгенограмма и томограммыпациентки, угол Белера при измерении составил 22,5 градусов. По томограммамподтаранный суставные поверхности конгруэнтны.108Послеоперационный режим стандартный: 2,5 месяца ходьба с костылямибез опоры на правую стопу, ЛФК.
Через 4 недели при первой контрольнойрентгенографии обнаружили вторичное смещение. Угол Белера составил 13градусов (Рисунок 57).Рисунок 57 - Боковая рентгенограмма пациентки. При измерении углаБелера отмечается уменьшение его значения с 22,5 до 13 градусов.Наблюдение продолжили, восстановление опоры в срок 2,5 месяца.
Посленачала опоры на стопу в течение полугода сохранялся болевой синдром впроекции головок блокирующих винтов и с подошвенной поверхности. Через 8месяцев после фиксации выполнено удаление винтов, вызывающих болевойсиндром (Рисунок 58).Рисунок 58 - Рентгенограммы правой стопы после удаления винтов.Сращение перелома достигнуто, отмечается вторичное снижение высотысуставной площадки.109Несмотря на уменьшение высоты пяточной кости, функция была хорошей(Рисунок 59): балл по шкале FFI через 6 месяцев – 88, через 12 месяцев – 99; баллпо шкале LEFS через 6 месяцев – 82,5, через 12 месяцев – 92,5Рисунок 59 - Функция голеностопного сустава и конфигурация стопы черезгод после операции. Отмечается умеренное расширение заднего отдела правойстопы, ограничение тыльного сгибания правой стопы.В этой же подгруппе в составе операций, выполненных по поводуосложнений, фигурируют удаления металлоконструкций (отдельных винтов иливсей конструкции).
Это можно связать как с тем, что выстоящие головки винтовчаще, чем накостный фиксатор вызывают боль при взаимодействии с110подвижными анатомическими структурами, так и с тем, что операция поудалению винтов и штифта создает минимальные риски по сравнению судалением пяточной пластины. В связи с этим и пациент, и хирург легчепринимают решение о проведении удаления металлоконструкций.Логичным результатом консервативного лечения пациентов из группы 1было отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений (некрозов кожи,инфекционных осложнений, вторичного смещения отломков или осложнений,вызванных присутствием металлофиксатора). Хотя мы и не проводили КТобследование пациентов в отдаленном периоде с целью обнаружения иопределениястепениартрозаподтаранногосуставаиимпиджментамалоберцовых сухожилий, статистика повторных операций в группе 1 косвенносвидетельствует в пользу таких осложнений, как тяжелый посттравматическийартрозподтаранногосуставаидеформациястопы,чтопотребовалоортопедической коррекции.Клинический примерМужчина, 25 лет.
Пострадал при падении с небольшой высоты.Первоначально лечился консервативно в травмпункте. Обратился в институт насроке 4 недели после травмы. Учитывая срок, приняли решение продолжитьконсервативное лечение. Перелом сросся в стандартные сроки, пациент началходить с полной опорой. Спустя 24 месяца после травмы жалобы на боль впроекции наружной лодыжки при ходьбе, подворачивание стопы кнутри приходьбе, болезненные щелчки в области наружной лодыжки. При осмотрерасширение заднего отдела стопы, распределение нагрузки на наружный краястопы при ходьбе, элевация головки первой плюсневой кости (Рисунок 60).
Припальпации в положении эверсии стопы малоберцовые сухожилия выходят изборозды и лежат на поверхности малоберцовой кости (Рисунок 61). Балл FFI к 24месяцам 61,5 баллов; LEFS к 24 месяцам – 72,0 баллов.111а)б)Рисунок 60 - Расширение заднего отдела стопы (а) и элевация первойплюсневой кости (б).а)б)Рисунок 61 - Вывих малоберцовых сухожилий: положение пальцев хирургаобозначает пальпаторную границу малоберцовой кости на поврежденной стопе (а)и здоровой стопе (б). На рисунке а видно, что контур малоберцовых сухожилийкпереди от заднего края малоберцовой кости.При компьютерной томографии отмечается варусная деформация пяточнойкости и контакт между пяточной и малоберцовой костями, а также артротическиеизменения суставных поверхностей (Рисунок 62).112Рисунок 62 - Томограммы пяточной кости пациента.
Отмечается варуснаядеформация пяточной кости и импиджмент между пяточной и малоберцовойкостями, а также артротические изменения суставных поверхностей.Учитывая жалобы пациента, ему выполнен артродез с устранениемварусной деформации стопы, латеральная экзостэктомия, устранение вывихамалоберцовых сухожилий с пластикой удерживателя (Рисунок 63).Рисунок 63 - Рентгенограмма стопы после выполнения артродезаподтаранного сустава.Через год после операции на контрольных рентгенограммах анкилозподтаранного сустава состоялся (Рисунок 64).113Рисунок 64 - Рентгенограммы пациента через год после операции: анкилозподтаранного сустава состоялся.Сохраняются жалобы на периодические тянующие ощущения в проекцииоснования 5 пястной кости. Боли в проекции наружной лодыжки нет, опорабезболезненная, дистанция ходьбы со слов пациента ограничена 6-7 километрами,после чего ощущает утомление стопы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
