Диссертация (1140811), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Разница быластатистически достоверной (р < 0,05 во всех случаях).При сравнении подгрупп оперативного лечения (2А, 2Б), несмотря наразличные хирургические доступы и приемы репозиции, напротив, наблюдалинезначительную разницу в средних показателях качества репозиции. Достигнутоеположение в подгруппах 2А, 2Б преимущественно относилось к разряду хорошегои отличного по показателям высоты, оси и восстановления задней суставнойплощадки по шкале Кurozumi (Рисунок 47). При проведении статистическогоанализа достоверного различия между этими подгруппами не выявлено ни поодному из критериев оценки (p>>0,05).94Рисунок 47 - Диаграмма, демонстрирующая долю пациентов с хорошим иотличным положением отломков по Kurozumi в группах оперативного лечения.Исходя из этих данных, прежде всего, следует, что открытая репозиция недавала лучшего положения отломков, чем чрескожная репозиция или репозициячерез минидоступ к подтаранному синусу.
Полученное сходство групп порепозиции и малая доля пациентов с плохим положением отломков (не более 13,6% в каждой подгруппе) позволило исключить влияние дефекта репозиции нафункциональные исходы.Учитывая продолжающийся спор о том, насколько уместны методычрескожной репозиции при вдавленных переломах, а также указания некоторыхзарубежных и отечественных исследователей на то, что вдавленные переломыявляются показанием к открытой репозиции, отдельно провели анализ качестварепозиции вдавленных переломов с использованием расширенного L-образногодоступа (пациенты из подгруппы 2А), доступа к подтаранному синусуичрескожной репозиции (пациенты из подгруппы 2Б).
Для этого в каждой95подгруппе отобрали пациентов с вдавленными переломами. Результаты анализаприведены в таблице 6.Таблица 6 Результаты репозиции вдавленных переломов с применениемразличных доступов.ДоступКачество репозицииОтличноеХорошееУдовлетво-ПлохоеВсегорительноеРасширенный L-5 (25,0%)6 (30,0%)6 (30,0%)3 (15,0%)202 (28,6%)3 (42,8%)1 (14,3%)1 (14,3%)75 (35,7%)8 (57,1%)1 (7,2%)014образный доступДоступ кподтаранномусинусуЧрескожныйПрисравненииметодамистатистическидостоверноговозможностяхдостижениястатистическогоразличиярепозициимеждуанализанеразличнымивысокогокачествавыявленодоступами(рприввсехсопоставлениях методом χ-квадрат более 0,05).Из этих данных следует, что возможности чрескожной и миниинвазивнойрепозиции с использованием малого доступа не уступают открытой репозиции ипри вдавленных переломах.
Восстановления анатомии можно добиться благодаряверной последовательности действий при репозиции, а также посредствомиспользованиядистракционныхустройств,которыеспособныудержатьнеобходимую длину и высоту пяточной кости на протяжении всей операции доосуществлениястабильнойфиксации.Данноеподтвердить следующим клиническим примером.соображениемыхотим96Клинический пример.Пациент П, 27 лет, офисный работник, до травмы регулярно занималсяспортом.
Упал с высоты 5 метров. В день получения травмы госпитализирован в68 ГКБ г. Москвы, откуда через 3 суток переведен из в НИИ СП им.Н.В.Склифосовскогосдиагнозом:множественнаятравма,закрытыйчрезвертельный перелом левой бедренной кости, закрытый вдавленный переломлевой пяточной кости (Sanders IIA). При поступлении обследован, диагнозоставлен без изменений (Рисунок 48).Рисунок 48 - Рентгенологическая и КТ-картина перелома пяточной кости упациента М.
в коронарной и горизонтальной реформацияхНа 9 сутки выполнен остеосинтез бедренной кости проксимальнымбедренным штифтом и чрескожная репозиция и остеосинтез пяточной костиштифтом (Рисунки 49 и 50).97а)б)Рисунок 49 - Доступ при репозиции (а) и вид мягких тканей после операции(б).Рисунок 50 - Рентгенологическая и КТ-картина после репозиции ификсации.Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, ранызаживали первично. На контрольных томограммах отмечено высокое качестворепозиции (отличное по шкале Kurozumi).Клиническая картина через 1 год после травмы.
Жалобы на незначительныйдискомфорт под наружной лодыжкой после длительной ходьбы или занятийспортом. Наличие боли при ходьбе отрицает, дистанция ходьбы, с точки зрения98пациента, не ограничена. Визуально: свод левой стопы не изменен, расширениезаднего отдела стопы незначительное. Функциональный статус: подъем на носкии приседание без отрыва пяток в полном объеме, без трудностей. Активнаяинверсия правой стопы близка к инверсии на здоровой стороне (Рисунок 52). Нарентгенограммах положение отломков и металлофиксаторов без изменений, уголБелера не уменьшился (Рисунок 51).
Пациент работает на прежнем месте,занимается спортом в меньшем объеме. Данные оценки по функциональнымшкалам: 6 месяцев: FFI – 80,9; LEFS – 91,25; 12 месяцев: FFI – 93,0; LEFS – 97,5.Рисунок 51 - Рентгенограммы через 1 год после операции99Рисунок 52 - Внешний вид стопы и функция через 1 год после операции.Данный клинический пример показывает, что даже при вдавленныхпереломах, которые считаются сложными или даже непригодными длячрескожной репозиции, при соблюдении определенного алгоритма действийможно посредством чрескожных техник восстановить анатомию, обеспечитьстабильную фиксацию, а, следовательно, и функцию стопы в последующем.В результате анализа качества репозиции основным выводом является то,что для достижения хорошего и отличного положения отломков не требуетсявыполнения расширенного хирургического доступа.
Миниинвазивные методы100репозиции при их потенциальной безопасности в отношении осложненийзаживления раны дают аналогичное качество восстановления анатомии.4.2 Анализ и сравнение функциональных исходов при примененииразличной тактики леченияНаиболее значимым этапом работы являлась оценка и сопоставлениефункциональных исходов, рассчитанных по шкалам Foot Function Index (FFI) иLower Extremity Functional Scale (LEFS) на сроках 6, 12 и 24 месяца послевыполненной операции.
Во время сбора результатов возник ряд проблем,повлиявший на получение этих данных. В частности, в подгруппе 2А не былопациентов, которые прошли бы опрос в срок 6 месяцев. Так как эти пациентыотносились к более раннему периоду, когда данное исследование еще не былозапланировано, опрос в эти сроки проведен не был. Средние показатели пошкалам функциональной оценки представлены в таблице 7.Таблица 7 Показатели функционального состояния пациентов по шкаламFFI и LEFS в сроки 6, 12 и 24 месяца после операции.Группа 2Группа 1Подгруппа 2А Подгруппа 2ББалл FFI 6 месяцев55,08±30,86Н/Д81,77±12,21Балл LEFS 6 месяцев54,50±27,73Н/Д78,71±12,60Балл FFI 12 месяцев69,87±18,6386,33±12,3385,75±16,77Балл LEFS 12 месяцев64,56±23,6776,63±13,5887,60±9,59Балл FFI 24 месяца82,16±15,4388,79±9,7181,53±13,05Балл LEFS 24 месяца79,37±17,1689,52±9,0281,28±9,43101Распределениегауссовскому,ивышеописанныхдляпоказателейстатистическойнесоответствовалообработкииспользовалисьнепараметрические методы, в частности U-тест Манна-Уитни.
Наибольшиеразличия отмечали на сроках 6 и 12 месяцев. Как видно из таблицы, средниезначения показателей FFI и LEFS в группе 1 значительно уступали среднимпоказателям в подгруппах 2А и 2Б. К сроку 6 месяцев средние показатели средипациентов,леченныхконсервативнымиметодами,соответствовалипреимущественно удовлетворительным (54-55 баллов) результатам. К сроку в 12месяцев наблюдалась положительная динамика в виде прироста до 65-70 баллов.В группах оперативного лечения, напротив, изначально хороший результат в 7881 балл существенно не изменялся к 12 месяцам (изменения до 76-86 баллов).Разница между группой консервативного лечения и подгруппами оперативноголечения при статистической обработке на этих сроках оказалась достоверной.Критерий р при сравнении группы 1 с 2А и 2Б подгруппами составлял 0,017 и0,011 (сравнение с 2Б подгруппой) для срока 6 месяцев а также от 0,004 до 0,026соответственно для срока 12 месяцев (сравнение с 2А и 2Б подгруппами).Различий между 2А и 2Б подгруппами на этих сроках не выявлено.
Разницы впоказателях функциональных шкал не выявлено ни по средним значениям (онабыла незначительной), ни при статистическом анализе (р > 0,05)Иную картину наблюдали на сроках в 24 месяца. В группе 1 средниепоказатели были ниже, чем в 2А и 2Б подгруппах, но при этом различия уже небыли статистически достоверными (р более 0,11). При этом, как и на раннихсроках, разница между показателями подгрупп 2А и 2Б отсутствовала, пациентыобеих групп демонстрировали одинаково хорошие результаты. Графическаядемонстрация функциональных показателей представлена на рисунках 53 и 54.102Рисунок 53 - Показатели шкалы FFI.Рисунок 54 - Показатели шкалы LEFS.103Таким образом, в сроки 6 и 12 месяцев после травмы функциональныерезультатымеждуконсервативнымлечениемиоперативнымвопрекилитературным данным не были одинаковы.
Обе подгруппы оперативного лечения(2А и 2Б) существенно опережали группу консервативного лечения по шкаламFFI и LEFS, давая хорошие результаты уже в раннем периоде. К 24 месяцамразница становилась менее значимой. Метод миниинвазивной репозиции ификсации штифтом показал такие же хорошие результаты, как и открытыйнакостный остеосинтез, но при этом не сопровождался такой значимойхирургической агрессией.4.3 Характер осложнений и их частотаСравнение групп в аспекте осложнений и операций, выполненных поповоду осложнений, представляло определенную сложность. Это было связано сразличным характером осложнений и повторных операций в группах инебольшой частотой большинства из них. Все случившиеся осложнения можноразделитьнамеханическимиосложненияпроблемамизаживленияфиксациираны,иосложнения,осложнения,вызванныесвязанныеспосттравматической деформацией пяточной кости и подтаранным артрозом.Многие возникшие осложнения требовали выполнения операций различногорода, начиная с банальной вторичной хирургической обработки и заканчиваякоррекциями деформаций стопы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
