Диссертация (1140811), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Первую - черезпередний край дистального метаэпифиза большеберцовой кости, располагая ееперпендикулярно сагиттальной плоскости. Вторую - через дистальный отделпяточногобуграперпендикулярно(Рисунокпяточному25).Причем,бугру,аксиальной проекции (Рисунок 26).последнююориентируясьпоспицупроводилирентгенографиив74Рисунок 25 - Точки проведения спиц для дистракционного аппарата.Рисунок 26 - Спица проведена перпендикулярно пяточному бугру. Виднонапряжение спицы при выведении бугра из варусного положения.Это было необходимо для эффективного устранения варусного смещения буграпри тракции в аппарате. Монтировали дистракционный аппарат, состоящий издеталей аппарата Илизарова: двух полуколец, соединенных телескопическими75штангами, вынесенными за плоскость полуколец на кронштейнах с резьбовымхвостовиком (Рисунок 27).
Использовали полукольца диаметром 150-160 мм.Такой диаметр позволял в дальнейшем на фоне дистракции устанавливать штифтвместе с направляющим устройством, не снимая дистракционного аппарата. Вотличие от модификации УНИИТО, телескопические штанги располагали по однусторону от обеих опор аппарата, что давало больше возможностей длявыполнения хирургического доступа к подтаранному суставу и расширенного Lобразного доступа. Выполняли тракцию в аппарате. При этом за счет проведенияспицы перпендикулярно пяточному бугру при тракции устраняли варусноесмещение бугра.Рисунок 27 - Дистракционный аппарат в собранном состоянии.Приосуществлениичрескожнойрепозициибезпрямойвизуализацииподтаранного сустава использовали несколько разрезов длиной не более 1 см.Репозицию задей суставной площадки выполняли через разрез длиной 1 см полатеральному краю ахиллова сухожилия (Рисунок 28).76Рисунок 28 - Прокол кожи для введения репозиционного инструмента подзаднюю суставную площадку пяточной кости.Данный маневр производили узким элеватором или прямым толстым шилом.
Приязыковидных переломах элеватор вводили в пяточную кость сзади через линиюперелома и подводили под латеральный фрагмент суставной площадки (Рисунок29). При вдавленных переломах в бугре в точке, соответствующей разрезувыполняли фрезевое отверстие 5 мм, через которое также проводили элеватор илишило под суставную площадку. При недостаточной эффективности репозициипяточного бугра относительно медиального суставного отломка на фоне тракциив аппарате выполняли дополнительную элевацию медиального фрагмента тем жеинструментом через вышеуказанное отверстие, проводя его в медиальномнаправлении. Затем поднимали латеральный суставной фрагмент и выравнивалиего относительно медиального, проверяя положение под ЭОП в боковой,аксиальной и всех проекциях по Broden.
Достигнутое положение закрепляли,проводя одну или две спицы, направленные из латерального отломка вмедиальный. Затем после рассверливания в том же направлении проводили одинили два стягивающих спонгиозных винта 4,0 мм. Количество винтовопределялось величиной и качеством кости латерального фрагмента (Рисунок 30).77а)б)Рисунок 29 – а) - Заведение элеватора для репозиции латеральногосуставного фрагмента. Отмечается двойной контур сустава, что говорит оналичии смещения.
б) - Репозиция задней суставной площадки. Двойной контурпосле репозиции не прослеживается.Рисунок 30 - Проекция Броден после репозиции и фиксации суставнойплощадки винтом.В сущности, алгоритм выполнения репозиции соответствовал алгоритму H.Zwipp, который использовали при открытой репозиции.78В некоторых случаях, преимущественно при языковидных переломах IICтипа по Sanders, использовали и прием репозиции Essex-Lopresti.При этомвыполняли такой же разрез, как и в вышеописанном алгоритме.
Через него вязыковидный фрагмент вводили две спицы 3 мм или винт Шанца 6 мм. Ихиспользовали в качестве джойстика и управляли языковидным фрагментом,добиваясь удовлетворительного положения (Рисунок 31). При этом смещениевнешней части джойстика в подошвенную сторону позволяло восстановитьвысоту суставной площадки, а пальцевое давление на языковидный фрагментнепосредственно под наружной лодыжкой (в проекции подтаранного сустава)завершало репозицию во фронтальной плоскости, устраняя остаточный подвывихязыковидного фрагмента кнаружи и обеспечивая стыковку внутрисуставныхфрагментов.
При использовании винта Шанца в качестве джойстика можно былоприменить значительно большую силу по отношению к языковидному фрагменту,а в случае использования спиц была возможность зафиксировать достигнутоеположение, проведя одну из спиц трансартикулярно в подтаранный сустав.Рисунок31-Рентгенограммыстопы, демонстрирующиеэффективностьрепозиционного приема Essex-LoprestiВредкихслучаяхпривыполнениирепозициилюбымиздвухвышеописанных способов дополнительно производили прокол по подошвенной79поверхности в области заднего отдела стопы для заведения снизу тонкогоимпактора, элеватора или шила для репозиции суставной площадки снизу.Данный разрез располагался ближе к наружному краю стопы, но вне нагружаемойзоны.Наиболее часто успех чрескожной репозиции наблюдали при переломах IIтипа по Sanders.
В этих ситуациях после восстановления взаимоотношенияпяточного бугра и медиального суставного фрагмента хирургу необходимо былотолько задать правильное положение латеральному суставному фрагменту. Темне менее, даже в этих случаях задать анатомичное положение суставнымфрагментам получалось не всегда. Проблемы возникали при переломах IIA типапо Sanders, когда латеральный фрагмент оказывался слишком узок для того,чтобы поднять его закрыто (инструмент соскакивал с него в линию перелома), атакже при возникновении«зацепа» сутавного фрагмента под переднимотростком, когда даже значительное усилие не позволяло поднять латеральныйсуставной фрагмент.Переломы III типа редко поддавались чрескожной репозиции. Фактически,лишь один перелом III типа был анатомично восстановлен чрескожнымиметодами репозиции.
Во всех остальных случаях потребовался доступ кподтаранному синусу. Доступ к подтаранному суставу (модифицированныйдоступ Палмера) использовали у 22,0% пациентов подгруппы 2Б. Показаниями квыполнению доступа были переломы 3 и 4 типов по классификации Sanders, атакже трудности при выполнении чрескожной репозиции, когда желаемогоположенияотломковпокаким-либопричинамдостичьнеудавалось.Последовательность действий при миниинвазивной репозиции можно отобразитьв виде простого алгоритма (Рисунок 32).80Рисунок 32 – Блок схема алгоритма выполнения миниинвазивнойрепозиции.Доступ выполняли под жгутом на обескровленной стопе, так как впротивном случае рана быстро заполнялась кровью, и визуализация быланедостаточной.Производилиразрезотапексанаружнойлодыжкипонаправлению к вершине переднего отростка пяточной кости.
Длина разрезаварьировала от 3 до 6 см (Рисунок 33). Во время диссекции подкожной клетчаткиотслеживали наличие икроножного нерва в ране. Далее, по возможности невскрывая влагалище малоберцовых сухожилий, отводили их книзу. После этоговыполняли репозицию под визуальным контролем. Края раны во время репозицииудерживали крючками Фарабефа.81Рисунок 33 - Доступ к подтаранному синусу (модифицированный доступПалмера).Доступ давал хорошую визуализацию передней части суставной площадки.Примечательно, что, несмотря на значительное облегчение репозиции привыполнении доступа, окончательный контроль суставной площадки все равнопроизводился посредством рентгенографии, так как при поднятии суставнойплощадки при репозиции визуальный контроль был только за переломами IIАтипа. Другие линии перелома (В и С) не визуализировались после репозиции.Данные выводы мы хотим проиллюстрировать следующим клиническимпримером.Клинический примерПациент Л., 41 года, пострадал при падении с высоты 2 метра в быту.
ВденьполученияН.В.Склифосовского.травмыПослесамостоятельнообследованияобратилсяустановленвдиагноз:НИИим.закрытыйязыковидный перелом левой пяточной кости Sanders IIIAB. Рентгенологическая иКТ-картина представлена на рисунках 34 и 35.82Рисунок 34 - Боковая рентгенограмма пациента. Определяется языковидныйперелом пяточной кости.Рисунок 35 - Томограммы пациента. Суставная площадка состоит из 3фрагментов. Несмотря на удовлетворительное положение на коронарных срезах, всагиттальной плоскости заметно выраженное снижение высоты.Учитываявыраженноесмещениеотломков,приняторешениеобоперативном лечении. Запланирована чрескожная репозиция и остеосинтезштифтом. Ход чрескожной репозиции отображен на рисунке 36.83а)б)в)Рисунок 36 - Рентгенограммы с ЭОП, демонстрирующие этапы репозицииязыковидного перелома.
а) – состояние до репозиции, б) – поднятие суставнойплощадки элеватором. На снимке в) видно, что поднять суставной фрагмент доконца не удалось.В связи с недостаточной репозицией суставного фрагмента выполнендоступ к подтаранному синусу и произведена репозиция под визуальнымконтролем (Рисунок 37).а)б)в)Рисунок 37 - Этапы открытой репозиции. До репозиции суставная площадкапяточной кости не визуализируется (а и б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
