Диссертация (1140811), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Zwipp. Первымэтапом отводили латеральную стенку пяточной кости, после чего открывалсяповрежденный подтаранный сустав. В пяточный бугор вводили винт Шанцадиаметром 6 мм перпендикулярно сагиттальной плоскости. Винт использовали вкачестве джойстика, при помощи которого устраняли смещения пяточного буграпо длине, ширине и варусному отклонению. Из раны удаляли латеральный ипромежуточныесуставныефрагменты,помещалиихвстерильныйфизиологический раствор. Элеватором восстанавливали высоту пяточного бугра ивзаимоотношение между медиальным суставным фрагментом и переднимотростком. Временно фиксировали спицами достигнутое положение. Далеесопоставляли фрагменты суставной площадки, временно фиксируя их спицами.При наличии промежуточных фрагментов первоначально выполняли репозициюлатерального и промежуточного фрагментов на столике, скрепляя их спицами, азатем присоединяли их к медиальному единым блоком и также фиксировалиспицами.
Сложности визуального контроля репозиции возникали, если линиявнутрисуставного перелома располагалась по линиям В и С по классификацииSanders, то есть была удалена вглубь подтаранного синуса. При этом визуальныйконтроль репозиции был невозможен и, несмотря на наличие большого доступа,67контроль репозиции осуществлялся посредством ЭОП.пяточнойкостиприегоповреждении,напротив,Передний отростокможнобылоточноотрепонировать благодаря хорошей визуализации. Убедившись в хорошемположении всех отломков под ЭОП, начинали остеосинтез.
Первым этапомвыполнялификсациюзаднейсуставнойплощадкиоднимилидвумястягивающими спонгиозными винтами. Пластину накладывали на латеральнуюстенку пяточной кости. При этом ее не моделировали по стенке кости, ностарались максимально притянуть к ней, используя, в том числе, временныеспонгиозные винты без угловой стабильности. Этот маневр выполнялся дляустранения тенденции к варусному смещению пяточного бугра. Осуществлялимоделирование участков пластины, прилежащих к задней суставной площадке ипереднему отростку для правильного направления винтов. Критерием хорошовыполненного остеосинтеза считали стабильное соединение трех областейпяточной кости: переднего отростка, задней суставной площадки и пяточногобугра. Для этого в каждое из перечисленных анатомических образований вводиликак минимум по два винта с угловой стабильностью.
После завершения установкивсех металлоконструкций выполняли рентгенографию под ЭОП для уточнениякорректности установки всех элементов конструкции. После завершениярепозиции спицы временной фиксации удаляли. Спицы, удерживающие лоскут вотведенном состоянии также удаляли. Ушивание раны производили послойно.Одиночными швами ушивали подкожную клетчатку, при этом использовалирассасывающуюся полигликолидовую нить толщиной 3-0. Рану дренировали поРедону.
Кожу ушивали полипропиленовой нитью толщиной 2-0 или 3-0одиночными швами по Донатти.Несмотря на тенденцию к проведению данной операции только у пациентовс закрытыми повреждениями, у одного больного с открытым переломом 2 типа поклассификации Gustillo-Andersen открытая репозиция и накостный остеосинтезбыли выполнены. В этом клиническом случае рана, связанная с переломом,располагалась по медиальной поверхности заднего отдела стопы, длина ее была 3см, дефекта кожи не было. Применили тактику, описанную K.A.
Heier и68соавторами [105]. Согласно этой тактике, рану менее 4 см, расположенную помедиальной поверхности, обработали в условиях операционной, обильнопромыли и ушили. Далее назначили антибактериальную профилактику инаблюдали за раневым процессом. Некрозов кожи, воспаления и патологическогоотделяемого в послеоперационном периоде не наблюдали, рана зажила первично.В связи с этим приняли решение о возможности выполнить открытую репозициюи накостный остеосинтез.
Операция проходила так же, как и при лечениизакрытых переломов. Инфекционных осложнений после операции не отмечено.Гипсовую иммобилизацию в послеоперационном периоде не применяли. Спервой недели, по мере стихания боли, пациенту разрешалиосуществлятьдвижения в голеностопном и подтаранном суставах. Дренаж удаляли на первыеили вторые сутки в зависимости от его функционирования и количестваотделяемого.
Перевязки выполняли 1 раз в 3-4 суток. Швы снимали в срок от 21до 30 дней, руководствуясь визуальной оценкой заживления послеоперационнойраны. Критериями выписки пациентов были отсутствие осложнений заживленияраны, возможность обезболивания без использования наркотических препаратов,отсутствие показаний для продолжения лечения по поводу других повреждений.Сбор информации о пациентах и тактика их дальнейшего наблюдения неотличалась от предыдущей группы.Данный способ лечения мы хотим проиллюстрировать следующимклиническим примером.Клинический примерПациент М, 32 лет, офисный работник.
Пострадал при падении в быту свысоты 3 метров, в день получения травмы доставлен в НИИ им. Н.В.Склифосовского бригадой скорой медицинской помощи. После обследования вприемном отделении установлен диагноз: множественная травма, закрытыйперелом шейки правой лучевой кости, закрытый перелом левой пяточной кости(Sanders IIB). Рентгенологическая и КТ-картина представлена на рисунке 19.69Рисунок 19 - Рентгенологическая и КТ-картина перелома пяточной кости упациента М. в коронарной и горизонтальной реформацияхЛечениепереломашейкилучевойкостиконсервативноеввидуминимального смещения. Через 9 дней после травмы, когда посттравматическийотек стопы уменьшился, пациенту выполнена открытая репозиция и остеосинтезпяточной кости пластиной.
Использовали расширенный L-образный доступ(Рисунок20).Достигнутаанатомичнаярепозицияпяточнойкости,подтвержденная при рентгенографии и КТ после операции (Рисунок 21).а)б)Рисунок 20 - Доступ к пяточной кости (а) и вид мягких тканей послеушивания раны (б).70Рисунок 21 - Рентгенологическая и КТ-картина после репозиции ификсации. Латеральная стенка пяточной кости плоская, к ней интимно прилежитпластина.Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, раназаживала первично. На контрольных томограммах отмечено высокое качестворепозиции (отличное по шкале Kurozumi).Клиническая картина через 2 года после травмы. Жалобы на дискомфортпод наружной лодыжкой после длительной ходьбы.
Наличие боли при ходьбеотрицает, дистанция ходьбы, с точки зрения пациента, не ограничена. Визуально:свод левой стопы не изменен, расширение заднего отдела стопы незначительное.Функциональный статус: подъем на носки и приседание без отрыва пяток вполном объеме, без трудностей. Активная инверсия правой стопы в минимальномобъеме (Рисунок 23). На рентгенограммах угол Белера без изменений (Рисунок22). Пациент работает на прежнем месте.
Данные оценки по функциональнымшкалам: 12 месяцев: FFI – 88,3; LEFS – 72,5; 24 месяца: FFI – 84,8; LEFS – 77,571Рисунок 22 - Рентгенологическая картина через 2 года после травмы.Рисунок 23 - Внешний вид и функция стоп через 2 года после травмыДанный клинический пример демонстрирует положительные качестваметода открытой репозиции и накостного остеосинтеза. В результате лечения72достигнуто анатомичное восстановление пяточной кости, осложнений ненаблюдали, а функция стопы восстановилась практически полностью.3.3 Миниинвазивная репозиция и остеосинтез штифтом при лечениипациентов с переломами пяточной костиВ отличие от группы открытой репозиции и накостного остеосинтеза,остеосинтез миниинвазивными методиками старались производить в одиноперационный этап вместе с другими операциями, такими как, например,интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей.
Это было возможноблагодаря меньшей интраоперационной травме по сравнению с накостнымостеосинтезом. Отек и наличие фликтен у этой группы пациентов не считалипротивопоказанием к операции.Во время операции использовали два варианта положения пациента настоле.
Классическое, описанное для подгруппы 2А, применяли в 29 случаях(70,7%). Положение на столе по G. Mattiassich и C. Rodemund, когда оперируемаяконечность укладывалась на гинекологическую приставку, а ЭОП располагался состороны ног пациента с торца операционного стола, использовали у 12 пациентов(29,3%). При этой укладке не требуется изменение положения конечности иперемещение ЭОП при выведении рентгенологических проекций, достаточновращения С-дуги (Рисунок 24).73Рисунок 24 - Положение пациента и ЭОП при укладке по G.
Mattiassich и C.Rodemund.Прииспользованииэтогоположениянастоле интраоперационнаярентгенография занимала меньшее время, так как и хирургу, и рентген-лаборантутребовалось выполнять меньше манипуляций с ЭОП и стопой пациента дляполучения всех необходимых проекций.У 32 (78,0%) пациентов выполняли чрескожную репозицию без доступа кподтаранному суставу. Как правило, эту тактику применяли при работе спереломами 2 типа по Sanders.Оперативноевмешательствоначиналисустановкиспицевогодистракционного аппарата. Для этого проводили 2 спицы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
